搖搖晃晃的2022終于成為歷史，在新冠肆虐、生物制藥下行周期的雙重壓力下制藥工業(yè)經(jīng)歷了不平凡的一年。2022年FDA共批準(zhǔn)36款新藥和1款診斷試劑，新藥包括17款小分子和19款生物大分子藥物、其中21款為首創(chuàng)藥物。多個(gè)領(lǐng)域出現(xiàn)重要突破，有些新技術(shù)得到概念驗(yàn)證。藥物研發(fā)工具箱日益豐富，不僅橫向覆蓋從小分子、抗體、ADC、雙抗、基因療法、細(xì)胞療法的多種治療板塊，而且藥物作用機(jī)制也向縱深發(fā)展。比如今年先后上市了首款小分子核藥偶聯(lián)藥物Pluvicto、首款偽激酶抑制劑Sotyktu、首款激酶激活劑Mitapivat、首款TCR雙抗Kimmtrak等。

小分子：

Sotyktu成為第一個(gè)上市偽激酶抑制劑、也是第一個(gè)氘代首創(chuàng)藥物。作為別構(gòu)抑制的一個(gè)特殊情況，偽激酶抑制劑突破了選擇性限制、為激酶抑制劑在腫瘤以外大眾常見疾病治療中爭(zhēng)得一席之地。曾幾何時(shí)，激酶抑制劑因?yàn)檫x擇性問(wèn)題只能用在腫瘤這樣致命疾病治療。Tyk2抑制劑憑借口服優(yōu)勢(shì)大舉入侵競(jìng)爭(zhēng)高度激烈銀屑病治療，除了Sotyktu、武田以40億美元首付加20億美元里程金收購(gòu)Nimbus子公司Nimbus Lakshmi，獲得其Tyk2抑制劑NDI-034858。

組合療法今年收成不錯(cuò)。老藥組合Relyvrio在兩個(gè)少年獵藥人組合領(lǐng)導(dǎo)下通過(guò)AA通道上市成為少數(shù)漸凍癥（ALS）新藥， NMDA受體拮抗劑右美沙芬與安非他酮的緩釋復(fù)方組合Auvelity則上市用于治療成人重癥抑郁，成為首款口服治療抑郁的NMDA受體拮抗劑。另有一款外周膽堿受體拮抗劑曲司氯銨消除蕈毒膽堿受體M1/M4雙激動(dòng)劑xanomeline組合KarXT在精分三期臨床意外成功。今年開放后民眾瘋搶的Paxlovid也是一個(gè)組合療法。一個(gè)好漢三個(gè)幫，無(wú)論療效不足還是副作用有余都可以通過(guò)好的合作伙伴彌補(bǔ)。

NASH是少數(shù)沒(méi)有任何標(biāo)準(zhǔn)療法的常見大眾病，今年甲狀腺beta受體激動(dòng)劑Resmetirom在晚期臨床試驗(yàn)中同時(shí)改善脂肪肝和纖維化，有望稱為NASH這個(gè)沉默殺手的首款藥物。另一個(gè)類似藥物VK2809也在二期臨床顯示一定前景。肌凝蛋白抑制劑Camzyos成為首款治療HCM的小分子藥物，由我國(guó)科學(xué)家驅(qū)動(dòng)的本維莫德乳膏VTAMA批準(zhǔn)用于局部成人斑塊狀銀屑病的治療、這是一個(gè)里程碑。

小分子一個(gè)比較重要的挫敗是Kras抑制劑。Lumakras在三期臨床錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵的二級(jí)終點(diǎn)OS，令這個(gè)優(yōu)質(zhì)靶點(diǎn)的治療價(jià)值打了一定折扣。這也間接影響了同類藥物Krazati，與化療比較的二線肺癌三期臨床改為PFS、OS雙終點(diǎn)、一線與K藥的對(duì)決也令投資人擔(dān)憂。

生物大分子：

今年最重要的進(jìn)展應(yīng)該算是HER2 ADC藥物Enhertu在HER2低表達(dá)乳腺癌患者的驚人療效。雖然這表明ADC的設(shè)計(jì)可能比大家經(jīng)常見到的簡(jiǎn)單卡通復(fù)雜很多，但機(jī)制只是降低風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)策略、療效是最終的價(jià)值所在。Enhertu在HER2無(wú)表達(dá)腫瘤也有相當(dāng)不錯(cuò)應(yīng)答，另一個(gè)Trop2 ADC藥物Trodelvy應(yīng)答率也與Trop2表達(dá)水平無(wú)關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)在進(jìn)入臨床的40幾個(gè)ADC藥物并沒(méi)有降低化療彈頭的最高耐受劑量，ADC的整個(gè)設(shè)計(jì)理念可能需要更新。

禮來(lái)的GLP/GIP受體雙激動(dòng)劑Mounjaro (tirzepatide)在一個(gè)減肥三期臨床比安慰劑平均多降低20%體重，這個(gè)記錄類似博爾特9.58秒的百米記錄。因?yàn)槟芰績(jī)?chǔ)存對(duì)于生物生存的重要作用，安全減低10%體重都很困難、15%被認(rèn)為是天花板，所以tirzepatide是個(gè)重要突破。TCR雙抗療法Kimmtrak上市用于治療HLA-A*02:01陽(yáng)性晚期葡萄膜黑色素瘤治療，成為首款基于TCR的藥物。

在多個(gè)粉狀蛋白抗體和小分子藥物失敗多個(gè)三期臨床后，一個(gè)作用機(jī)制獨(dú)特的粉狀蛋白抗體Lecanemab終于在一個(gè)叫做CLARITY AD的三期臨床達(dá)到一級(jí)終點(diǎn)和主要二級(jí)終點(diǎn)。盡管療效不是很突出、但療效信號(hào)明確；盡管時(shí)有患者死亡報(bào)道，但臨床試驗(yàn)中用藥組與對(duì)照組死亡人數(shù)均衡。與精準(zhǔn)療法如NTRK抑制劑根據(jù)生物標(biāo)記尋找少數(shù)含有變異基因人群不同，靶向粉狀蛋白這種野生蛋白的藥物依靠多次臨床試驗(yàn)試錯(cuò)尋找合適的抗體和應(yīng)答人群。只有對(duì)高度創(chuàng)新有強(qiáng)烈支付意愿的市場(chǎng)才能支撐這樣昂貴的創(chuàng)新。

抗體領(lǐng)域的最大挫敗當(dāng)屬百健的另一個(gè)粉狀蛋白抗體Aduhelm。因?yàn)榀熜Т嬉伞⒍▋r(jià)激進(jìn)，Adu受到醫(yī)生和支付部門圍攻、第一季度銷售僅為280萬(wàn)美元。在老年醫(yī)保的KO重?fù)艉筮@個(gè)藥物停止了美國(guó)市場(chǎng)推廣、撤回其它主要市場(chǎng)的上市申請(qǐng)。最近國(guó)會(huì)調(diào)查揭露Adu上市申請(qǐng)與FDA的溝通存在大量違規(guī)行為，最后有什么處罰還不清楚。

另一個(gè)備受關(guān)注但沒(méi)有什么利好消息的靶點(diǎn)是TIGIT。羅氏的tiragolumab 與PD-L1抗體Tecentriq在至關(guān)重要的NSCLC三期臨床中未能比單獨(dú)使用T藥延長(zhǎng)PFS、錯(cuò)過(guò)試驗(yàn)的一個(gè)主要終點(diǎn)，這個(gè)組合在SCLC的SKYSCRAPER-02試驗(yàn)也被對(duì)照組逼平。吉利德的Domvanalimab與PD-L1抗體組合也比PD-L1抗體改進(jìn)有限、遠(yuǎn)低于市場(chǎng)預(yù)期。

新治療板塊:

mRNA: 默沙東宣布以2.5億美元獲得莫德納（MRNA）惡黑腫瘤疫苗mRNA-4157的合作開發(fā)權(quán)，這個(gè)產(chǎn)品與K藥組合在一個(gè)三四期惡黑二期臨床中比K藥自己顯著延長(zhǎng)OS、但因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)分析細(xì)節(jié)引起一些爭(zhēng)議。

基因療法：FDA批準(zhǔn)了血友病基因療法Hemgenix ，用于B型血友病治療。基因改造細(xì)胞療法Zynteglo 上市用于需要輸血的成人和兒童地中海貧血癥患者的治療，改療法定價(jià)280萬(wàn)美元、成為當(dāng)今最貴藥物之一。

藥監(jiān)、支付：

FDA準(zhǔn)備年底推出一個(gè)鼓勵(lì)腫瘤早期治療藥物加速審批的新計(jì)劃、叫做Project FrontRunner，鼓勵(lì)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的非生存數(shù)據(jù)（即所謂的代替終點(diǎn)、surrogate endpoints）上市申請(qǐng)，這對(duì)早期腫瘤藥物開發(fā)是個(gè)利好消息。但FDA對(duì)于依靠應(yīng)答率上市的晚期腫瘤藥物卻變得更加嚴(yán)厲，多個(gè)AA晚期腫瘤藥物撤市。中國(guó)產(chǎn)品進(jìn)入美國(guó)也受到嚴(yán)格審查，不僅多個(gè)產(chǎn)品出海受阻、準(zhǔn)備開辟廉價(jià)me-too藥物研發(fā)模式的EQRx也市值跌至現(xiàn)金以下。

美國(guó)通過(guò)通脹縮減法案（IRA），首次允許美國(guó)老年醫(yī)保自2026年起限制10款價(jià)格最高處方藥的價(jià)格，小分子藥物上市9年、生物藥上市13年以后將面臨限價(jià)壓力。支付是創(chuàng)新的根本動(dòng)力，如果這個(gè)法案以后繼續(xù)擴(kuò)大化會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)藥創(chuàng)新。

2022年新冠仍然是制藥工業(yè)的工作重點(diǎn)。因?yàn)镃oV2變異速度較快，針對(duì)新型變異的二價(jià)疫苗已經(jīng)開始臨床。因?yàn)樽儺惗鄶?shù)抗體藥物已經(jīng)失效，廠家的大量投入也因此隨風(fēng)而去。小分子藥物成為新冠抗病毒主力軍，尤其是中國(guó)開放后Paxlovid和Molnupiravir都是一藥難求、草野望之如時(shí)雨。新冠藥物疫苗和藥物創(chuàng)紀(jì)錄開發(fā)速度是現(xiàn)代制藥工業(yè)裝備日益精良的結(jié)果，正是我們現(xiàn)在的多種技術(shù)（小分子、抗體、mRNA、各種疫苗技術(shù)）選擇和深厚知識(shí)積累保證了人類對(duì)健康危機(jī)的快速有力應(yīng)對(duì)、也集中展示了生物技術(shù)領(lǐng)域投入的巨大社會(huì)價(jià)值。

【新聞事件】：今天禮來(lái)宣布將與年輕的胞外蛋白降解藥物公司Lycia達(dá)成多年合作意向。Lycia的技術(shù)平臺(tái)是誘導(dǎo)蛋白降解，但與降解胞內(nèi)蛋白的PROTAC不同、他們的Lytac平臺(tái)可以降解膜蛋白和分泌蛋白，誘導(dǎo)分子即可以是小分子也可以是抗體。雙方將合作開發(fā)最多5個(gè)高價(jià)值自身免疫和疼痛疾病靶點(diǎn)，禮來(lái)將負(fù)責(zé)臨床前和臨床開發(fā)、并獲得全球權(quán)益。禮來(lái)將支付3500萬(wàn)美元首付，Lycia有望獲得16億美元潛在里程金和銷售提成。

【藥源解析】：Lytac是2019年斯坦福大學(xué)教授Bertozzi發(fā)明的新技術(shù)，是細(xì)胞膜上溶酶體靶向受體（LTR）激動(dòng)劑與抗體或小分子配體鏈接而成的雙功能分子。Lytac分子與LTR結(jié)合后把與小分子或抗體部分結(jié)合的目標(biāo)蛋白內(nèi)吞到溶酶體降解。第一個(gè)概念驗(yàn)證工作他們用該技術(shù)降解了模型蛋白親和素、還成功降解了幾個(gè)重要藥物靶點(diǎn)如EGFR、ApoE4、PD-L1等。作者還利用CRISPR技術(shù)找到了降解內(nèi)吞蛋白的主要基因，如控制內(nèi)質(zhì)體酸性、內(nèi)質(zhì)體溶酶體融合、內(nèi)吞等關(guān)鍵過(guò)程的基因。這篇開創(chuàng)性文章在Chemrxiv上線僅僅一年以后Lycia就在Versant的5000萬(wàn)美元支持下成立，短短一年后又得到大藥廠青睞令人贊嘆現(xiàn)在技術(shù)轉(zhuǎn)化的速度、包括Chemrxiv這樣加速分享技術(shù)成果的發(fā)表途徑。

Bertozzi曾是禮來(lái)董事會(huì)成員，所以可能對(duì)禮來(lái)研發(fā)方向有一定影響。但更重要的是現(xiàn)在蛋白降解已經(jīng)成為小分子新穎研發(fā)的主要前沿，分子膠和PROTAC企業(yè)如今各個(gè)炙手可熱、紛紛與大藥廠簽訂合作或被收購(gòu)。除了這個(gè)最初的誘導(dǎo)蛋白降解技術(shù)，各種各樣設(shè)計(jì)思路類似但利用不同天然蛋白降解機(jī)制的誘導(dǎo)技術(shù)也營(yíng)運(yùn)而生，比如降解膜蛋白的ENTAC、降解RNA的RIBOTAC、誘導(dǎo)自噬的AUTAC、降解DUB的DUBTAC（Stablix把這個(gè)技術(shù)叫RESTORAC）、和單功能分子膠等。因?yàn)榈鞍捉到獾乃幚恚ㄈ绱呋瘎?dòng)力學(xué)）和生物功能（如破壞蛋白骨架功能）與蛋白抑制（飽和活性抑制）完全不同，所以可能帶來(lái)顛覆性療效。最近已有幾個(gè)PROTAC資產(chǎn)進(jìn)入臨床，雖然還沒(méi)有顛覆性療效但至少?zèng)]有災(zāi)難性毒性、也證明可以進(jìn)入細(xì)胞執(zhí)行分配的任務(wù)，這令業(yè)界的信心大增。

禮來(lái)過(guò)去幾年在捕捉新技術(shù)戰(zhàn)機(jī)方面成績(jī)一般，錯(cuò)過(guò)了PROTAC、免疫療法等技術(shù)大潮。最近收購(gòu)了智能胰島素等前沿技術(shù)，現(xiàn)在要進(jìn)入蛋白降解領(lǐng)域趁機(jī)從頭再來(lái)找一個(gè)新賽道。PROTAC雖然更成熟，但受限于胞內(nèi)靶點(diǎn)、因此也受限于小分子配體。Lytac則理論上可以誘導(dǎo)降解40%的胞外靶點(diǎn)，也可以使用特異性更高的抗體作為靶向分子。Lytac能做什么也只是禮來(lái)計(jì)算的一部分，能近距離與Bertozzi這樣頂級(jí)科學(xué)家合作也是近水樓臺(tái)獲得更新技術(shù)支持的重要優(yōu)勢(shì)。本月初德國(guó)制藥公司拜耳以15億現(xiàn)金和5億里程金收購(gòu)尚在臨床前早期的美國(guó)生物技術(shù)公司Vividion是個(gè)更激進(jìn)的例子。這一來(lái)說(shuō)明科學(xué)技術(shù)確實(shí)是生產(chǎn)力，另外也說(shuō)明現(xiàn)在新技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)的殘酷。機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，3500萬(wàn)買個(gè)保險(xiǎn)還是值得的。

【新聞事件】：今天諾貝爾基金會(huì)宣布2020年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)授予普朗克研究所的法國(guó)生物化學(xué)家Emmanuelle Charpentier教授和加州大學(xué)伯克利分校生物化學(xué)家Jennifer Doudna教授，獎(jiǎng)勵(lì)她們對(duì)發(fā)明基因編輯技術(shù)CRISPR-Cas9（簡(jiǎn)稱CRISPR）技術(shù)的貢獻(xiàn)。這是諾獎(jiǎng)歷史上首次兩位獲獎(jiǎng)?wù)咄瑸榕缘莫?jiǎng)項(xiàng)，CRISPR技術(shù)自2012年問(wèn)世8年就獲諾獎(jiǎng)也是近代較快的獲獎(jiǎng)成就。

【藥源解析】：CRISPR是細(xì)菌天然免疫系統(tǒng)的一部分，利用RNA導(dǎo)航借助cas9酶活性切斷入侵的病毒DNA。這是最早在酸奶發(fā)酵中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，后來(lái)被科學(xué)家改造成為現(xiàn)在的CRISPR基因編輯技術(shù)用于切斷目標(biāo)DNA。DNA修復(fù)如果不能恢復(fù)原狀則造成類似基因敲除表型，當(dāng)然現(xiàn)在也有基因敲低、激活CRISPR技術(shù)。和其它諾獎(jiǎng)?lì)愃疲@個(gè)技術(shù)發(fā)明過(guò)程的幾個(gè)關(guān)鍵人物落選引起不小爭(zhēng)論、尤其是MIT張鋒教授落選在華語(yǔ)圈引起爭(zhēng)論。另一個(gè)爭(zhēng)論是化學(xué)家為什么總是發(fā)給生物化學(xué)家，而屠呦呦這樣的正牌化學(xué)家卻得了醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。化學(xué)作為中心學(xué)科覆蓋范圍很廣，基因編輯本來(lái)也是高度復(fù)雜環(huán)境下高選擇性、高效率的化學(xué)反應(yīng)，獲得化學(xué)獎(jiǎng)不算離譜。

基因編輯可以在更源頭的DNA水平調(diào)控蛋白功能、也可以編輯不表達(dá)蛋白的DNA序列，所以用途可能比RNAi、蛋白抑制劑更廣泛。在CRISPR之前已有基因編輯技術(shù)如ZFN、Talen，但這兩個(gè)技術(shù)都需要為靶向DNA專門設(shè)計(jì)量身定制的水解酶、所以使用起來(lái)不方便。CRISPR的酶部分是固定的Cas9，要切斷哪部分DNA只要接上一段設(shè)計(jì)的導(dǎo)向RNA即可，所以簡(jiǎn)單易行。CRISPR問(wèn)世8年已經(jīng)顛覆了新藥的發(fā)現(xiàn)和疾病的治療。CRISPR可以大規(guī)模系統(tǒng)敲除多個(gè)基因而用來(lái)體外、體內(nèi)篩選發(fā)現(xiàn)新靶點(diǎn)，也可以定向敲除某個(gè)特定基因作為靶點(diǎn)驗(yàn)證技術(shù)。治療方面的進(jìn)展也神速，不僅體外編輯的細(xì)胞療法在貧血等疾病已經(jīng)產(chǎn)生很好的臨床療效、直接在患者使用的體內(nèi)基因編輯療法也已經(jīng)開始了一種叫做LCA10罕見病的臨床試驗(yàn)。

當(dāng)然CRISPR也有其它核酸技術(shù)的缺陷，如脫靶活性和遞送問(wèn)題。曾經(jīng)一度非常看好的技術(shù)如siRNA后來(lái)證明選擇性并沒(méi)有原來(lái)希望的那么高、降低了實(shí)用價(jià)值，CRISPR也有非特異切斷、基因重排等問(wèn)題。CRISPR改造作為一個(gè)篩選壓力篩選了致癌潛力較大細(xì)胞也曾經(jīng)為這個(gè)技術(shù)帶來(lái)陰影。治療方面雖然這個(gè)系統(tǒng)可以以DNA、RNA、或核糖蛋白形式遞送，但各有各的問(wèn)題。RNAi的遞送突破主要依賴GalNAc的出現(xiàn)，但這把適用范圍限制在肝臟疾病。AAV作為基因療法遞送技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但永久植入cas9是個(gè)安全隱患。免疫原性也是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，濫用也是個(gè)倫理風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在新發(fā)明向治療技術(shù)的轉(zhuǎn)化比以前已經(jīng)大幅度提速，反映學(xué)術(shù)界、工業(yè)界合作在加深，支持技術(shù)如合成、遞送、評(píng)價(jià)等技術(shù)的完善令整個(gè)研發(fā)系統(tǒng)效率在提高。抗體、ASO、基因療法等技術(shù)向臨床轉(zhuǎn)化都經(jīng)歷了30年左右的艱苦歷程，而另一個(gè)快速獲得諾獎(jiǎng)的新技術(shù)RNAi自1998年問(wèn)世僅20年就上市了首款新藥，今年獲得醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的丙肝病毒發(fā)現(xiàn)后30年就已經(jīng)可以用藥物根治。大藥廠通常在新技術(shù)較為成熟后才會(huì)介入，這方面基因編輯也與RNAi類似，福泰等大中型藥廠已經(jīng)重金部署基因編輯療法。更精準(zhǔn)的單堿基編輯技術(shù)也已經(jīng)在開發(fā)之中，各種遞送技術(shù)在其它相似療法的驅(qū)動(dòng)下也在不斷改進(jìn)。基因編輯有望步RNAi的后塵成為迅速轉(zhuǎn)化為新型療法的顛覆性技術(shù)。

1. 宏觀環(huán)境

技術(shù)上，現(xiàn)在早期靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)、確證水平、和通量都有較大提高，尤其是CRISPR篩選的普及令新型靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)迅速規(guī)模化，這至少暫時(shí)會(huì)提供足夠的新項(xiàng)目。監(jiān)管方面新的FDA非常努力，對(duì)于高度未滿足醫(yī)療需求在最大程度上接受早期證據(jù)作為上市依據(jù)。支付部門對(duì)缺少標(biāo)準(zhǔn)療法的專科疾病更為寬容，加速市場(chǎng)碎片化。市場(chǎng)對(duì)me-too藥物容忍進(jìn)一步下降，PD-1可能成為最后一個(gè)有6個(gè)新藥上市的機(jī)理。這些因素都將令2019年新藥產(chǎn)出保持在較高水平，但達(dá)到2018年的59個(gè)困難重重。

2. 愛(ài)恨交織的IO

2018年是IO回顧理性的一年，多個(gè)新機(jī)理IO藥物進(jìn)入臨床、早期數(shù)據(jù)強(qiáng)差人意。細(xì)胞療法還是在CD19、BCMA這兩畝六分地做各種花樣動(dòng)作，實(shí)體瘤應(yīng)答率很低。2019年業(yè)界會(huì)更加理性審查IO作為一個(gè)主要方向是否治療窗口確實(shí)優(yōu)于靶向療法。PD-1越來(lái)越像一個(gè)極端個(gè)例，IO與靶向療法的聯(lián)姻雙特異抗體可能是一個(gè)理想的甜蜜點(diǎn)。如果實(shí)體瘤雙特異抗體也毒性太大，那么資本會(huì)從IO向其它方向轉(zhuǎn)移。腫瘤微環(huán)境免疫以外的機(jī)理會(huì)逐漸進(jìn)入大家視線，表觀遺傳機(jī)理可能會(huì)受到更多關(guān)注。過(guò)去幾年上市的幾大類抗癌新藥如PD-1、PARP、CDK4/6藥物耐藥人群和耐藥機(jī)理逐漸明晰，開發(fā)后續(xù)藥物因?yàn)樵u(píng)價(jià)系統(tǒng)更為完善是抗癌領(lǐng)域的低懸果實(shí)。

3. 重磅藥物模式從未離去

明年百鍵粉狀蛋白抗體aducanumab的ENGAGE 和EMERGE試驗(yàn)將公布數(shù)據(jù)，除非出現(xiàn)奇跡這將是2019最大失敗臨床，粉狀蛋白假說(shuō)將基本壽終正寢。但AD作為主要未滿足醫(yī)療需求會(huì)繼續(xù)吸引冒險(xiǎn)者，未來(lái)幾年Tau將成為AD領(lǐng)域最熱門的靶點(diǎn)。SAGE的產(chǎn)后抑郁藥物brexanolone將在三月前批準(zhǔn)，重癥抑郁藥物Sage-217三期也成功可能較大。處方藥濫用危機(jī)依然深重，F(xiàn)DA會(huì)繼續(xù)強(qiáng)力鼓勵(lì)非阿片止痛藥的研發(fā)。加上其它中樞疾病的沉重負(fù)擔(dān)，制藥業(yè)可能會(huì)緩慢增加CNS藥物投資力度。NASH藥物Intercept FXR激動(dòng)劑Ocaliva的REGENERATE試驗(yàn)有較大可能成功。Ocaliva的上市將為NASH打一針強(qiáng)心劑、很多代謝靶點(diǎn)會(huì)重獲新生作為NASH藥物開發(fā)，NASH或許成為新的糖尿病。重磅模式的死亡可能被過(guò)度夸大了。

4. 核酸藥物面對(duì)現(xiàn)實(shí)

基因療法、RNAi、ASO藥物會(huì)有更多陽(yáng)性數(shù)據(jù)，最受關(guān)注的MDCO的 PCSK9藥物ALN-PCSsc將會(huì)達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)。但mRNA今年會(huì)預(yù)到路障，或許是遞送系統(tǒng)毒性、或許翻譯效率過(guò)低。體內(nèi)基因編輯療法ZFN、CRISPR會(huì)有一些早期數(shù)據(jù)，因?yàn)榧夹g(shù)的顛覆性也不可避免會(huì)預(yù)到各種麻煩，去年第一個(gè)ZFN編輯療法數(shù)據(jù)不盡人意。miRNA隨著Mir34則需要一段時(shí)間重整旗鼓。這些技術(shù)雖然難度極高、但生物不確定很低，與AD等藥物比總的來(lái)說(shuō)還是風(fēng)險(xiǎn)較低的選擇。但因?yàn)槿巳狠^小、價(jià)格受到支付能力飽和的限制市場(chǎng)回報(bào)未必都令投資者滿意，至少早期是這樣。這些藥物也受到小分子藥物的威脅，如SMA、ATTR、鐮刀貧血癥這些核酸藥物的主攻適應(yīng)癥都有小分子藥物在臨床研究。如果傳統(tǒng)藥物顯示類似療效核酸藥物則立刻處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)。2019年核酸藥物會(huì)繼續(xù)受到支持、但價(jià)格和小分子雙重威脅可能會(huì)令熱度有所下降。

5. 小分子藥物走出舒適區(qū)

小分子領(lǐng)域PROTAC藥物 ARV-110、ARV-471今年將開始一期臨床，這個(gè)細(xì)胞內(nèi)版本的雙特異抗體類似技術(shù)是否足夠安全有效即將產(chǎn)生一些早期臨床數(shù)據(jù)。小分子調(diào)控RNA功能和化學(xué)修飾也是現(xiàn)在一個(gè)熱門方向，但今年不會(huì)有進(jìn)入臨床的項(xiàng)目。傳統(tǒng)小分子藥物中福泰的CF三藥組合、幾個(gè)準(zhǔn)備挑戰(zhàn)現(xiàn)在自身免疫重磅藥物的JAK家族抑制劑最受關(guān)注。

6. 并購(gòu)動(dòng)力十足

2018年生物技術(shù)股遭受嚴(yán)重打擊，股價(jià)普遍下跌令收購(gòu)成為補(bǔ)充產(chǎn)品線的有效途徑。新靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)技術(shù)的普及和支付部門對(duì)價(jià)值的要求令早期項(xiàng)目高度多元化，加上市場(chǎng)對(duì)新機(jī)理藥物的青睞也為收購(gòu)者提供了動(dòng)力和選擇。剛剛中了彩票的Amarin、幾個(gè)開發(fā)基因療法和RNA藥物的中型企業(yè)如BMRN將成為熱門收購(gòu)對(duì)象。晚期產(chǎn)品線乏力的大藥廠合并也不是沒(méi)有可能，施貴寶、安進(jìn)都有可能參與，輝瑞也多年沒(méi)消費(fèi)了。

7. 小結(jié)

2019生物制藥既不會(huì)象新藥上市創(chuàng)紀(jì)錄顯示的那么樂(lè)觀，也不會(huì)象投資回報(bào)率持續(xù)下跌顯示的那么悲觀。最重要趨勢(shì)是早期技術(shù)、項(xiàng)目的多元化增加意外發(fā)現(xiàn)顛覆性療法的機(jī)會(huì)，支付部門對(duì)價(jià)值的嚴(yán)格要求會(huì)驅(qū)逐濫竽充數(shù)的南郭先生和不求有功、但求無(wú)過(guò)的雞肋藥物。人口在老齡化，技術(shù)在高速進(jìn)步，制藥仍然是個(gè)朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。

【新聞事件】：今天EMA批準(zhǔn)了賽諾菲的納米抗體藥物、Cablivi(通用名caplacizumab) 用于治療一種叫做獲得性血栓性血小板減少性紫癜（aTTP）的罕見病，這是也是首款aTTP藥物。這個(gè)批準(zhǔn)是根據(jù)一個(gè)叫做TITAN的二期臨床、和一個(gè)叫做HERCULES的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果。在TITAN中Cablivi縮短40%血小板正常化時(shí)間、減少71%的aTTP復(fù)發(fā)。在HERCULES中Cablivi加入標(biāo)準(zhǔn)療法比單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)療法降低67%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、降低74%死亡風(fēng)險(xiǎn)。此前Cablivi獲得CHMP支持，F(xiàn)DA也在評(píng)審這個(gè)藥物、PUDFA日期是明年2月。專家預(yù)計(jì)此產(chǎn)品峰值銷售5億美元。

【藥源解析】：aTTP是一種自身免疫導(dǎo)致的凝血障礙疾病，患者因?yàn)楫a(chǎn)生一種叫做ADAMTS13蛋白酶的自身抑制抗體而導(dǎo)致這種酶缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致vWF因子聚合，造成微循環(huán)系統(tǒng)損傷。Cablivi可以阻斷vWF因子的聚合所以緩解癥狀。aTTP是一種超級(jí)罕見血液疾病，歐美日本主要市場(chǎng)有7500病人。這也是一個(gè)相對(duì)致命疾病，每次發(fā)作有20%死亡風(fēng)險(xiǎn)。

Cablivi是比利時(shí)生物技術(shù)公司Ablynx開發(fā)，Ablynx今年一月被賽諾菲以48億美元收購(gòu)，Cablivi將是第一個(gè)贏利產(chǎn)品。納米抗體通常只有一百多個(gè)氨基酸，雖然號(hào)稱納米但長(zhǎng)度只有4-5納米，叫微型抗體可能更準(zhǔn)確。納米抗體首先在駱駝和駱馬身上發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)于普通抗體的重鏈部分，是普通抗體的十分之一左右。納米抗體有一些特殊性質(zhì)，最主要的優(yōu)勢(shì)是結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，生產(chǎn)相對(duì)容易，可以通過(guò)細(xì)菌、酵母或真菌合成。這類藥物酸穩(wěn)定性很好，所以容易保存，對(duì)于冷凍條件較差的地區(qū)和旅行者有一定價(jià)值。另外因?yàn)榉肿虞^小所以更適合做雙特異抗體。但因?yàn)榉肿恿枯^小所以半衰期比普通抗體短，Cablivi需要每天注射。

Cablivi的上市完成了納米抗體作為藥物的概念驗(yàn)證，為以后類似產(chǎn)品的開發(fā)打通了道路。最近兩年新技術(shù)進(jìn)展迅速，主要市場(chǎng)先后上市了首個(gè)CAR-T療法、RNAi藥物，美國(guó)上市了首款基因療法。昨天提到的mRNA和微RNA等新型治療手段也有較大進(jìn)步，小分子PROTAC技術(shù)公司Arvinas上周募資1億美元IPO、雖然第一個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入臨床還要等幾個(gè)月。這些高度創(chuàng)新技術(shù)的高速進(jìn)步令很多疾病首次有了治療藥物，也顯示制藥業(yè)在開發(fā)、轉(zhuǎn)化顛覆性創(chuàng)新技術(shù)上功力日趨成熟。因此投資者對(duì)生物制藥充滿信心，投資力度增加、投資項(xiàng)目提前。靠臨床前資產(chǎn)IPO、無(wú)上市產(chǎn)品企業(yè)估值百億以上已經(jīng)不是新鮮事。Ablynx成立于2001年，Cablivi上市和納米抗體技術(shù)的成熟速度都相對(duì)較快。這不僅對(duì)賽諾菲、對(duì)整個(gè)行業(yè)都是好事，投資者對(duì)生物制藥的眼光和執(zhí)行力會(huì)更有信心。

【新聞事件】：今天《C&EN》發(fā)表一篇題為”Can mRNA disrupt drug industry”的文章，介紹當(dāng)前mRNA藥物的開發(fā)情況。現(xiàn)在mRNA藥物研發(fā)雖然公開資料有限，但是幾家mRNA藥物公司如Moderna、BioNtech等都獲得巨額資本支持和多家大藥廠的參與，說(shuō)明這個(gè)技術(shù)確實(shí)有顛覆性潛力。當(dāng)然mRNA面臨的技術(shù)障礙也是非常明顯的，mRNA藥物的穩(wěn)定性、過(guò)膜性、免疫原性、蛋白翻譯效率等都是需要優(yōu)化和監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

【藥源解析】：RNA是介于蛋白和基因調(diào)控之間的另一個(gè)調(diào)控節(jié)點(diǎn)，從概念上講并不難理解。隨著ASO、RNAi藥物的上市，在RNA水平治療疾病理論上已經(jīng)沒(méi)有問(wèn)題。但mRNA比ASO、RNAi分子量大很多，可以達(dá)到幾百甚至幾千堿基。另外ASO和RNAi從機(jī)理上看還是與多數(shù)傳統(tǒng)藥物類似，即通過(guò)抑制蛋白翻譯而降低靶點(diǎn)蛋白水平，而mRNA則是引入缺失蛋白。如果以烹飪做比喻，RNAi和傳統(tǒng)藥物只能通過(guò)改變廚房里現(xiàn)有食物配比做出味道更好的食物，而mRNA可以從外面采購(gòu)新食材、所以不完全受廚房?jī)?chǔ)存的限制。從這兩點(diǎn)看mRNA更象基因療法。

隨著基因療法、RNAi藥物開始上市投資界對(duì)mRNA藥物潛力也信心上升，這是現(xiàn)在mRNA企業(yè)獲得資本支持的根本原因，Moderna、BioNtech分別是世界和歐洲募資做多的未上市生物技術(shù)公司。當(dāng)然這個(gè)技術(shù)要實(shí)現(xiàn)這些潛力還是有很多工作要做，個(gè)體差異和由此帶來(lái)的治療窗口問(wèn)題是主要障礙之一。現(xiàn)在mRNA穩(wěn)定性和免疫原性已經(jīng)在很大程度得到解決，但是代謝和免疫反應(yīng)的個(gè)體差異還是會(huì)影響mRNA藥物在廣泛人群中的治療窗口。mRNA藥物不同于傳統(tǒng)藥物，因?yàn)閙RNA是個(gè)模板、每個(gè)mRNA可以產(chǎn)生成百上千蛋白。翻譯效率也存在個(gè)體差異，這更令安全窗口問(wèn)題更加雪上加霜。mRNA不是抑制蛋白功能，而是引入新功能，上限在哪還難以界定，這種藥物安全性更令人擔(dān)心。

遞送是另一個(gè)重要技術(shù)問(wèn)題，這包括遞送到目標(biāo)組織、足夠量進(jìn)入細(xì)胞、和胞內(nèi)藥物濃度的一致性。因?yàn)閙RNA還是需要依靠納米制劑遞送所以肝臟、脾臟以外的組織還是難以選擇性靶向，有時(shí)需要直接在目標(biāo)組織給藥如VEGF mRNA直接在心肌注射。mRNA藥物過(guò)膜性低也更容易出現(xiàn)個(gè)體差異，如果藥物過(guò)膜性是1%那么1%的個(gè)體差異會(huì)導(dǎo)致兩倍有效藥物濃度差異，但如果過(guò)膜性是50%那么1%的個(gè)體差異則無(wú)關(guān)緊要。現(xiàn)在業(yè)界的策略是首先選擇疫苗這樣安全窗口較大的所謂低懸項(xiàng)目。但如果擴(kuò)大到更復(fù)雜靶點(diǎn)業(yè)界需要找到可監(jiān)測(cè)藥物應(yīng)答的生物標(biāo)記和逆轉(zhuǎn)技術(shù)。

還有一個(gè)問(wèn)題就是這些mRNA公司的透明度，包括技術(shù)進(jìn)展和每家擁有專利權(quán)限的公開程度。可能投資者能看到這些數(shù)據(jù)、但外人現(xiàn)在只能猜測(cè)。去年的Theranos事件雖然是個(gè)極端個(gè)例，但沒(méi)有公開數(shù)據(jù)確實(shí)令人心里打鼓。另外現(xiàn)在RNA序列和遞送靶向輔料發(fā)專利也沒(méi)有到算賬的時(shí)候，最后誰(shuí)擁有哪塊自留地現(xiàn)在難以判斷。當(dāng)然只要藥物上市了，這些都是細(xì)節(jié)、錢能解決的都不是事兒。

【新聞事件】：最近化學(xué)生物學(xué)大佬Stuart Schreiber發(fā)表一篇文章闡述他對(duì)未來(lái)小分子藥物發(fā)現(xiàn)模式的展望。他認(rèn)為傳統(tǒng)的抑制蛋白功能模式太過(guò)局限，蛋白除了催化（酶）和信號(hào)介導(dǎo)（受體）外還有很多功能如與其它蛋白形成功能性復(fù)合物，化合物與蛋白結(jié)合后如果能影響其作用組（interactome）也可能有治療功能。蛋白的生存時(shí)間也對(duì)其多種功能有影響，化合物與蛋白結(jié)合后如果延長(zhǎng)或縮短蛋白的天然壽命也可能有治療功能。但這兩個(gè)干預(yù)途徑的前提是目標(biāo)蛋白要與化合物結(jié)合，所以他提出以結(jié)合為中心，調(diào)節(jié)蛋白作用組、調(diào)節(jié)蛋白穩(wěn)定性的“一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)”。他設(shè)想的新型藥物發(fā)現(xiàn)模式由兩個(gè)平臺(tái)組成的，一是尋找能與蛋白表面各種位點(diǎn)結(jié)合的小分子篩選平臺(tái)，二是鑒定蛋白與小分子結(jié)合后功能改變（作者謙虛地把這叫做hidden magic）的評(píng)價(jià)平臺(tái)。

【藥源解析】：Schreiber是傳奇合成化學(xué)家Robert Woodward的最后一位學(xué)生，本來(lái)是全合成正門嫡傳。但在幾次全合成大賽后發(fā)現(xiàn)這種競(jìng)爭(zhēng)意義有限，轉(zhuǎn)型研究化學(xué)生物學(xué)。他早期在合成FK506、帕拉霉素等天然產(chǎn)物時(shí)開始研究這些化合物的生物機(jī)理，這些天然產(chǎn)物成為化學(xué)誘導(dǎo)結(jié)合（CIP）的早期實(shí)例，可能是他現(xiàn)在這個(gè)思路的萌芽。他提出的這兩個(gè)主要調(diào)控蛋白功能途徑都有生物技術(shù)公司在開發(fā)。Warp Drive Bio把帕拉霉素作用機(jī)制擴(kuò)展成一個(gè)技術(shù)平臺(tái)，取名SMART。CAR-T企業(yè)Obsidian、Bellicum等也利用這個(gè)機(jī)理作為新型CAR-T的剎車裝置。Cedilla則依靠小分子與目標(biāo)蛋白結(jié)合而降低其代謝穩(wěn)定性，開發(fā)不需E3鏈接酶參與的蛋白降解平臺(tái)。所以這些建議并非是新概念，只是作者認(rèn)為業(yè)界還重視不足。

作者以最近上市的PCSK9抗體為模型系統(tǒng)。PCSK9是人體基因?qū)W發(fā)現(xiàn)藥靶的典范，不同程度PCSK9基因變異水平人群LDL劑量相關(guān)增高、令PCSK9一開始就成為一個(gè)非常可靠的靶點(diǎn)。但PCSK9抗體不是抑制其催化功能，而是通過(guò)阻斷這個(gè)酶與LDL受體的結(jié)合而增加LDL吸收。Schreiber認(rèn)為這個(gè)模式可以放大、推廣。當(dāng)然以前也知道很多藥物也不完全是通過(guò)抑制蛋白催化功能起效，盡管多數(shù)藥物是通過(guò)優(yōu)化抑制功能發(fā)現(xiàn)的。如作者提到抗癌藥特羅凱作用機(jī)理實(shí)際是與EGFR結(jié)合后誘導(dǎo)其降解。他汀類藥物在大鼠誘導(dǎo)LDL受體表達(dá)，中樞神經(jīng)受體與藥物結(jié)合后失敏也很常見，有多少藥物是通過(guò)歪門邪道起的作用現(xiàn)在制藥業(yè)還無(wú)力考證。

優(yōu)化、評(píng)價(jià)酶抑制功能技術(shù)都已經(jīng)非常成熟，所以制藥業(yè)依然主要依靠這個(gè)模式。評(píng)價(jià)作用組、蛋白壽命改變則需要新技術(shù)支持，當(dāng)然現(xiàn)在已經(jīng)有不少技術(shù)可能做到這些。作者舉了多個(gè)天然產(chǎn)物通過(guò)與某蛋白結(jié)合而改變作用組或誘導(dǎo)新蛋白復(fù)合物的例子，現(xiàn)在火熱的蛋白誘導(dǎo)降解技術(shù)PROTAC也是通過(guò)改變作用組而實(shí)現(xiàn)功能。靶點(diǎn)pull-down技術(shù)現(xiàn)在制藥界用的很普遍，可以研究一個(gè)化合物與目標(biāo)蛋白結(jié)合后與哪些蛋白結(jié)合（或失去與哪些蛋白結(jié)合能力）。DARTS、蛋白骨架氫/氘交換、細(xì)胞內(nèi)熱遷移（CETSA）等技術(shù)則可以評(píng)價(jià)蛋白與藥物結(jié)合后穩(wěn)定性的變化。但是這些技術(shù)都不如基于探針的蛋白結(jié)合或酶反應(yīng)測(cè)試更精準(zhǔn)、可靠、和高通量，提高這些技術(shù)的篩選通量和信噪比是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

作者提到兩個(gè)篩選配體的技術(shù)，即基于片段篩選（FBS）和DNA編碼化合物篩選(DEL)。但這只是兩個(gè)提供先導(dǎo)物來(lái)源的技術(shù)，前者是對(duì)化學(xué)空間淺而廣的覆蓋、后者是對(duì)化學(xué)空間窄而深的挖掘，但篩選還是另外問(wèn)題。基于片段篩選通常用不需要探針的生物物理方法如NMR、SPR，這可以找到與蛋白表面任何結(jié)合腔結(jié)合的配體、與作者提出的藍(lán)圖更匹配。而DEL篩選雖然也是以結(jié)合力為基礎(chǔ)，但通常需要結(jié)合腔特異配體來(lái)洗脫，這還是傳統(tǒng)發(fā)現(xiàn)模式的體制內(nèi)技術(shù)。

作者提出的這個(gè)模式可能擺脫傳統(tǒng)小分子藥物與蛋白正構(gòu)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合阻斷其催化或信號(hào)介導(dǎo)功能限制，作者列出的這些新技術(shù)可以作為開始、但還需要大幅改進(jìn)，而全面評(píng)價(jià)這些新機(jī)理藥物還需要更多技術(shù)支持。一個(gè)最關(guān)鍵的問(wèn)題是如何評(píng)價(jià)這類藥物的選擇性。現(xiàn)在已有的選擇性評(píng)價(jià)技術(shù)都是建立在正構(gòu)結(jié)合腔之上、如激酶組選擇性。當(dāng)然化合物與蛋白結(jié)合后可能有現(xiàn)在還未知或沒(méi)受重視的功能改變，除了作用組和穩(wěn)定性是否還需要鑒定其它功能變化？如何鑒定？配體篩選本身也需要更多基于探針競(jìng)爭(zhēng)以外的篩選、評(píng)價(jià)體系。盡管還存在這些技術(shù)障礙，但系統(tǒng)尋找改變作用組、蛋白穩(wěn)定性藥物是個(gè)誘人的方向，可能大大擴(kuò)展靶點(diǎn)數(shù)量和成藥空間。

【新聞事件】：今天《自然藥物發(fā)現(xiàn)》雜志發(fā)表一篇阿斯列康和賽諾菲科學(xué)家合作撰寫題為“指揮演化：新藥發(fā)現(xiàn)下一次革命？”的文章。該文介紹了利用演化基本原理發(fā)現(xiàn)新型藥物的現(xiàn)狀和未來(lái)趨勢(shì)，文章介紹不少現(xiàn)在產(chǎn)生生物活性化合物的新技術(shù)。雖然現(xiàn)在離高速突變、自然選擇合成結(jié)構(gòu)復(fù)雜小分子藥物的理想狀態(tài)還有不少技術(shù)空白需要填補(bǔ)，但這個(gè)領(lǐng)域也確實(shí)初具規(guī)模。幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)（大量多樣化化合物的合成與鑒定、自然選擇目標(biāo)分子、擺脫多肽限制進(jìn)入小分子類藥化合物等）的雛形已經(jīng)形成，只是尚未完全整合在一起形成一個(gè)高效技術(shù)平臺(tái)。

【藥源解析】：雖然藥物分子其貌不揚(yáng)，但幾乎每個(gè)藥物的每個(gè)原子都是有其存在的原因的，任何微小改動(dòng)都可能無(wú)法成藥。所以新藥發(fā)現(xiàn)是個(gè)萬(wàn)里挑一的過(guò)程，這和自然界物競(jìng)天擇、適者生存的優(yōu)勝劣汰過(guò)程有很大相似之處。所以利用自然選擇原理發(fā)現(xiàn)新藥也是早就存在的理念，只是技術(shù)上存在諸多障礙。過(guò)去20年曾出現(xiàn)動(dòng)態(tài)化合物庫(kù)合成、DNA programmed合成（不同于DNA encoded library）等技術(shù)，但受到適用化學(xué)反應(yīng)和結(jié)構(gòu)類型的限制基本沒(méi)有對(duì)先導(dǎo)物/藥物發(fā)現(xiàn)造成太大影響。

要模擬自然選擇我們要有一個(gè)通過(guò)隨機(jī)突變產(chǎn)生大量化合物的生物體系、高效鑒定這些化合物結(jié)構(gòu)的手段、和一個(gè)選擇機(jī)制。對(duì)于多肽化合物庫(kù)，現(xiàn)在細(xì)胞外可以達(dá)到10億以上級(jí)別，細(xì)胞內(nèi)也可以達(dá)到近一億，所以數(shù)量和多樣性都不是問(wèn)題。因?yàn)槎嚯目梢酝ㄟ^(guò)各種展示（display）技術(shù)和其DNA序列偶聯(lián)在一起，所以結(jié)構(gòu)鑒定也相對(duì)簡(jiǎn)單。

但這兩點(diǎn)對(duì)天然產(chǎn)物衍生物則是巨大障礙。90年代起很多人通過(guò)變異天然產(chǎn)物（主要是polyketide）合成不同步驟的酶生物合成其類似物，但影響有限。一是可改變的結(jié)構(gòu)片段有限，與多肽不可同日而語(yǔ)。二是變異酶活性和底物識(shí)別能力可能大大下降。三是酶基因改變和化學(xué)結(jié)構(gòu)脫鉤（中間除了基因翻譯還有其它步驟），所以結(jié)構(gòu)鑒定難度也與天然產(chǎn)物分離鑒定無(wú)異。現(xiàn)在天然產(chǎn)物類似物仍然是整個(gè)計(jì)劃的一塊短板。

現(xiàn)在選擇步驟主要還是人工選擇，即通過(guò)活性捕捉（和某個(gè)蛋白結(jié)合能力較高）、熒光等技術(shù)選擇需要的化合物。這說(shuō)白了就是高通量篩選，所謂演化就是在首輪發(fā)現(xiàn)的活性骨架上繼續(xù)修飾開始下一輪HTS。雖然這個(gè)過(guò)程有點(diǎn)笨拙，但是也能找到很多有用的化合物，文章給了十幾個(gè)例子，有興趣的讀者可以去看看該文的表1。

但是最近自然選擇技術(shù)也開始出現(xiàn)。比如一個(gè)叫做two-hybrid的技術(shù)可以在細(xì)胞內(nèi)選擇與特定蛋白結(jié)合的多肽。比如HIF1alpha/HIF1beta二聚物可以導(dǎo)致抑制細(xì)胞生長(zhǎng)蛋白的表達(dá)，所以阻斷這個(gè)蛋白/蛋白相互作用可以令細(xì)胞有生存優(yōu)勢(shì)。有人把這個(gè)體系與一個(gè)叫做SICLOPPS的細(xì)胞內(nèi)環(huán)肽合成體系偶聯(lián)后（可合成100萬(wàn)到一億環(huán)肽）找到一類Ki在100 nM左右的HIF二聚物阻斷劑。

一個(gè)更接近自然選擇的體系是去年哈佛大牛David Liu發(fā)明的。他們利用一個(gè)叫做PACE的two-hybrid體系系統(tǒng)尋找新型Bt毒素。引入Bt毒素是現(xiàn)在轉(zhuǎn)基因作物的主要手段，以殺死害蟲。但是害蟲可以通過(guò)變異Bt受體產(chǎn)生對(duì)Bt毒素耐受。這個(gè)工作利用E. Coli篩選不斷變異的Bt毒素。他們把與變異受體結(jié)合與一個(gè)促進(jìn)E. Coli生存的蛋白表達(dá)偶聯(lián)起來(lái)，通過(guò)連續(xù)稀釋淘汰生存力不足的E. Coli（即含有與Bt受體結(jié)合力較差Bt毒素類似物的宿主細(xì)菌）。經(jīng)過(guò)22天、500輩繁殖篩選，作者找到與變異Bt受體高強(qiáng)度結(jié)合的Bt病毒（~20nM）。這個(gè)技術(shù)理論上可以用于其它靶點(diǎn)配體的發(fā)現(xiàn)。

所以指導(dǎo)演化技術(shù)現(xiàn)在的情況是變異主要靠體外、選擇主要靠人脈、化合物主要靠多肽。雖然多肽也可能成為藥物，在靶點(diǎn)確證階段更是有很大價(jià)值，但是我們希望生物技術(shù)的發(fā)展能令通過(guò)自然選擇篩選天然產(chǎn)物類似物的宏偉目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

【新聞事件】：今天生物技術(shù)公司Halozyme宣布將與施貴寶、羅氏開始了總額約20億美元的合作。與施貴寶的合作涉及11個(gè)靶點(diǎn)，主要是PD-1抗體Opdivo。該合作是Halozyme的第七個(gè)、也是最大的合作，首付1.05億、潛在里程金17.6億。另外今天Halozyme擴(kuò)大了與羅氏的合作，增加一個(gè)未公布細(xì)節(jié)的新靶點(diǎn)，獲得首付3000萬(wàn)、里程金1.6億。今天Halozyme股票上揚(yáng)21%。

【藥源解析】：Halozyme的核心技術(shù)名曰Enhanze，是一個(gè)叫做hyaluronidase的人源化重組蛋白（又名rHuPH20），能夠降解一類叫做hyaluronan的多糖。這類多糖暫時(shí)可逆降解后可以增加生物大分子的擴(kuò)散吸收，所以這個(gè)技術(shù)可以讓很多需要靜脈滴注的藥物改成皮下注射。這不僅增加使用方便性，因?yàn)榛颊呖梢宰约涸诩抑卸槐氐结t(yī)院請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，而且也大大降低了用藥成本。據(jù)估計(jì)有些靜脈用藥一半的花費(fèi)來(lái)自醫(yī)院靜脈滴注。

現(xiàn)在生物大分子藥物正在逐漸取代傳統(tǒng)小分子藥物成為主流，去年FDA批準(zhǔn)的大分子藥物數(shù)量首次超過(guò)小分子，十大暢銷藥物生物大分子占了七個(gè)。很多抗體藥物需要靜脈滴注，所以現(xiàn)在有很多企業(yè)在尋找皮下注射抗體藥物技術(shù)。但皮下注射因?yàn)樽⑸潼c(diǎn)副作用如組織硬化、水腫等所以注射體積不能太大，一般認(rèn)為不能超過(guò)20毫升，注射時(shí)間也不能太長(zhǎng)。所以Halozyme這個(gè)能加快皮下注射吸收的技術(shù)受到很多有重磅抗體藥物企業(yè)的青睞，除了今天這兩家還有與輝瑞、強(qiáng)生等多個(gè)企業(yè)的合作。

FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了利妥昔單抗與rHuPH20聯(lián)用，所以這個(gè)技術(shù)已經(jīng)得到臨床確證。另外有些腫瘤組織的hyaluronan表達(dá)超常，所以Halozyme還在開發(fā)一個(gè)rHuPH20衍生物（PEGPH20）作為腫瘤微環(huán)境調(diào)控劑，希望能通過(guò)破壞腫瘤組織的hyaluronan改善已上市藥物的療效。PEGPH20今年在一個(gè)與亞葉酸鈣聯(lián)用的胰腺癌臨床失敗，但這個(gè)藥物還有多個(gè)肺癌、前列腺癌臨床試驗(yàn)在進(jìn)行。

晚期腫瘤因?yàn)橹滤佬运允褂梅奖阈砸话悴惶匾S著免疫療法在部分病人產(chǎn)生持久深度應(yīng)答，即使晚期腫瘤也可能變成慢性病，所以從IV到SC的改善也可以成為競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)在PD-1抗體的激烈競(jìng)爭(zhēng)也迫使廠家精益求精，所有細(xì)節(jié)都要考慮到。另一個(gè)重要因素是不斷攀升的醫(yī)療開支，如果SC給藥能減少患者在醫(yī)院的開支，支付部門也可以多一個(gè)喘息機(jī)會(huì)。

【新聞事件】：本期的《自然藥物發(fā)現(xiàn)》雜志發(fā)表一篇短文介紹現(xiàn)在合成致死靶點(diǎn)的系統(tǒng)篩選。隨著RNAi技術(shù)的更加精準(zhǔn)和CRISPR技術(shù)的出現(xiàn)，大規(guī)模體內(nèi)、體外篩選單個(gè)基因剔除對(duì)腫瘤細(xì)胞生存影響成為可能。如果這種單基因剔除試驗(yàn)在兩種細(xì)胞（一種有腫瘤常見突變、另一種無(wú)突變）進(jìn)行，則可能找到合成致死配對(duì)基因。合成致死不僅效果可能更好，而且因?yàn)檎＜?xì)胞無(wú)變異所以不受藥物影響而安全窗口更大。

【藥源解析】：合成致死是組合療法這個(gè)常見策略在腫瘤領(lǐng)域的特殊應(yīng)用。很多生物功能為了保險(xiǎn)能通過(guò)不只一個(gè)蛋白實(shí)現(xiàn)，所以只抑制一個(gè)另外一個(gè)可以作為備用啟用而維持這個(gè)功能，但如果同時(shí)抑制兩個(gè)則該功能消失。最有名的是PARP和BRCA這兩個(gè)DNA修復(fù)機(jī)制，BRCA變異人群主要依賴PARP修復(fù)DNA，所以PARPi在這個(gè)人群效果最好。

已有的抗癌靶標(biāo)多數(shù)是激活突變或過(guò)度表達(dá)的誘癌基因，但抑癌基因的失活變異也是腫瘤的特征之一，不過(guò)找到蛋白激活劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)難于抑制劑。但是這些有失活變異基因的腫瘤細(xì)胞可能更依賴某種蛋白生存，如果抑制這類蛋白則可以達(dá)到合成致死的效果。RNAi是第一代可以大規(guī)模系統(tǒng)敲低單個(gè)基因的篩選技術(shù)，但是這個(gè)技術(shù)特異性較差，假陽(yáng)性太多。不過(guò)現(xiàn)在這個(gè)技術(shù)已有很大改進(jìn)，上個(gè)月Broad發(fā)表了一篇所謂“腫瘤依賴圖”的文章。作者用一種計(jì)算方法選擇特異性RNAi，找到769個(gè)腫瘤生存的必須基因。今年7月，諾華發(fā)表了類似工作、Project DRIVE的結(jié)果。這個(gè)工作工程浩大，作者用RNAi在398種細(xì)胞系統(tǒng)敲低7837個(gè)基因、平均每個(gè)基因用了20個(gè)shRNA。

最近出現(xiàn)的CRISPR似乎特異性高于RNAi，是現(xiàn)在篩選的熱門技術(shù)。這個(gè)技術(shù)已經(jīng)用于尋找免疫療法的耐受機(jī)理和增敏靶點(diǎn)，但在尋找合成致死靶點(diǎn)似乎剛剛起步。文中提到一個(gè)胃癌常見變異蛋白ARID1A可以作為合成致死的一個(gè)組分，另一個(gè)組分則可以通過(guò)CRISPR去尋找。RAS是另一個(gè)常見變異。生物技術(shù)公司Tango正在做這方面的篩選。

這些技術(shù)非常高大上，工作量也非常大，Project DRIVE有100多人參與、做了一年多。不可否認(rèn)這些技術(shù)大大增加了靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)速度，但這些篩選也還是在現(xiàn)有的模型系統(tǒng)中進(jìn)行，現(xiàn)有體系的多數(shù)缺陷這些技術(shù)尚無(wú)法改進(jìn)。比如是否可以找到活性、選擇性足夠的藥物、動(dòng)物模型是否可靠等限制現(xiàn)在研發(fā)效率瓶頸依然存在。所以這些新靶點(diǎn)中即使有千里馬依然可能被現(xiàn)有體系誤傷。另外基因調(diào)控技術(shù)的選擇性也還在定義之中，所以這些發(fā)現(xiàn)有多少能轉(zhuǎn)化成臨床療效還高度依賴整個(gè)新藥發(fā)現(xiàn)體系的健全程度。

今天《藥物化學(xué)雜志》發(fā)表一篇有關(guān)多肽藥物研究進(jìn)展的綜述，全面討論了目前多肽類藥物研發(fā)現(xiàn)狀和前沿技術(shù)。多肽藥物一般指2-50個(gè)氨基酸的短肽，再長(zhǎng)就算是蛋白藥物了。雖然多肽在大小、合成難易、選擇性、活性等諸多性質(zhì)介于小分子藥物和生物大分子藥物之間，但是現(xiàn)在多肽藥物占有的空間還非常有限。多肽藥物只占整個(gè)藥品銷售的5%，其中一多半是胰島素類似物（把胰島素算作多肽本身就比較勉強(qiáng)，51個(gè)氨基酸），剩下主要是GLP類似物和梯瓦的MS藥物格拉替雷。所以多肽藥物在市場(chǎng)份額和機(jī)理多樣化方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其它兩類主要藥物。

多肽雖然比小分子活性、選擇性更好、無(wú)藥物相互作用（因?yàn)椴辉趺赐ㄟ^(guò)肝代謝），比大分子生產(chǎn)成本更低、研發(fā)簡(jiǎn)單、無(wú)免疫原性，但也有致命缺陷，最主要是過(guò)膜性和代謝穩(wěn)定性差。穩(wěn)定性可以通過(guò)引入非天然氨基酸、beta氨基酸、側(cè)鏈修飾、阻斷水解位點(diǎn)、形成剛性大環(huán)等技術(shù)解決，但過(guò)膜性是個(gè)重要技術(shù)障礙。對(duì)于細(xì)胞表面靶點(diǎn)多肽也是以激動(dòng)劑為主，因?yàn)檗卓箘┬枰蛢?nèi)源配體競(jìng)爭(zhēng)，所以劑量要更高，注射不方便。而絕大多數(shù)成藥靶點(diǎn)是需要抑制劑。

這些技術(shù)障礙可能限制了多肽技術(shù)在現(xiàn)代藥物發(fā)現(xiàn)的廣泛應(yīng)用。早期的多肽藥物主要改造天然荷爾蒙（激動(dòng)劑）如胰島素、GLP-1等，天然產(chǎn)物盛行的時(shí)候也發(fā)現(xiàn)過(guò)一些多肽天然產(chǎn)物如萬(wàn)古霉素、環(huán)孢素。蛇毒里多肽毒素很多，降壓藥ACE抑制劑和GLP激動(dòng)劑艾塞那肽的先導(dǎo)物都來(lái)自蛇毒多肽。現(xiàn)在這兩個(gè)發(fā)現(xiàn)模式都不再是主流，所以多肽的這些優(yōu)勢(shì)也發(fā)揮不出來(lái)。另外把這些先導(dǎo)物改造成藥物絕非易事，（peptidomemetics）曾是一個(gè)很熱門的研究方向，但進(jìn)展緩慢，現(xiàn)在已經(jīng)做的人已經(jīng)不多了。

在組學(xué)和高通量篩選為主流的現(xiàn)在，多肽主要以兩個(gè)切入點(diǎn)加入主流新藥發(fā)現(xiàn)。一是多肽組學(xué)，主要利用質(zhì)譜和信息學(xué)技術(shù)尋找活性多肽先導(dǎo)物。二是超大編碼多肽化合物庫(kù)。這第二個(gè)技術(shù)是未來(lái)多肽藥物研究的主要方向。現(xiàn)在DNA編碼組合化學(xué)正在成為一個(gè)重要的先導(dǎo)物發(fā)現(xiàn)技術(shù)，而編碼多肽合成技術(shù)其實(shí)更早。一個(gè)技術(shù)是把mRNA和這個(gè)mRNA編碼的多肽通過(guò)化學(xué)片段鏈接在一起。這個(gè)技術(shù)可以合成千億多肽化合物庫(kù)，然后通過(guò)親和力篩選找到活性先導(dǎo)物，最后依靠連在一起的mRNA反譯成DNA然后PCR間接鑒定多肽序列。更新的技術(shù)可以編入非天然氨基酸、直接成環(huán)修飾，增加優(yōu)質(zhì)先導(dǎo)物的發(fā)現(xiàn)幾率。

現(xiàn)在已有56個(gè)上市多肽藥物，另有近200個(gè)進(jìn)入臨床研究的多肽藥物。隨著所謂nondruggable*小分子活性不夠、大分子無(wú)法到達(dá)靶點(diǎn)的增加，多肽因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)多樣性、與蛋白（本身是多肽）的互補(bǔ)性可能填補(bǔ)小分子與生物大分子之間的空白。編碼多肽化合物庫(kù)幾乎可以找到任何靶點(diǎn)的高活性配體（不超過(guò)10個(gè)氨基酸），基于結(jié)合力的篩選技術(shù)也越來(lái)越成熟，所以多肽可能會(huì)以嶄新的姿態(tài)進(jìn)入現(xiàn)代新藥發(fā)現(xiàn)（不僅是荷爾蒙改造或天然產(chǎn)物篩選）。當(dāng)然過(guò)膜性是個(gè)重要障礙。解決這個(gè)問(wèn)題一是需要進(jìn)一步研究化學(xué)修飾與過(guò)膜性的構(gòu)效關(guān)系，二是需要發(fā)明更敏感、準(zhǔn)確的過(guò)膜性測(cè)試技術(shù)。只要有足夠的動(dòng)力，這些技術(shù)難題是可以解決的。

新藥的競(jìng)爭(zhēng)異常殘酷。和很多其它傳統(tǒng)行業(yè)如汽車、電子產(chǎn)品不同，新藥對(duì)產(chǎn)品區(qū)分有非常高的要求。競(jìng)爭(zhēng)中領(lǐng)先的產(chǎn)品或者早于其它產(chǎn)品上市，或者優(yōu)于其它產(chǎn)品，即大家常說(shuō)的同類第一（first in class，F(xiàn)IC）與同類最優(yōu)（best in class，BIC）。沒(méi)有區(qū)分又上市較晚的產(chǎn)品基本沒(méi)有生存空間。2014年《自然新藥發(fā)現(xiàn)》雜志的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明第四個(gè)上市的同類藥物只有FIC產(chǎn)品10%左右的市場(chǎng)價(jià)值。

所以成為FIC在新藥競(jìng)爭(zhēng)中至關(guān)重要，尤其是致命疾病如晚期腫瘤。但現(xiàn)在新藥研發(fā)的主要瓶頸之一是優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目的缺乏，所以成為FIC對(duì)研發(fā)團(tuán)隊(duì)的要求很高。如果一個(gè)企業(yè)想長(zhǎng)期穩(wěn)定地發(fā)現(xiàn)FIC藥物，其研發(fā)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)設(shè)施和人才配置必須非常優(yōu)秀，因?yàn)橹豢恳环N模式不能可持續(xù)地發(fā)現(xiàn)FIC藥物。跨國(guó)大企業(yè)通常有能力和技術(shù)支持發(fā)現(xiàn)化學(xué)小分子、生物大分子、RNA、DNA、細(xì)胞療法等性質(zhì)完全不同的藥物，無(wú)論從靶點(diǎn)為核心還是無(wú)靶點(diǎn)信息的表征篩選項(xiàng)目都有能力找到優(yōu)質(zhì)候選藥物。

臨床開發(fā)同樣重要，找到合適的適應(yīng)癥和應(yīng)答人群、控制突發(fā)事件如嚴(yán)重不良反應(yīng)等需要經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)。現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)最激烈的領(lǐng)域應(yīng)該是腫瘤免疫療法，默沙東在起跑落后情況下的一系列彎道超車、三年半即在美國(guó)上市第一個(gè)PD-1抗體Keytruda顯示臨床開發(fā)經(jīng)驗(yàn)的重要性，而有些公司的類似藥物則頻繁出現(xiàn)各式各樣的問(wèn)題。同樣，CAR-T的早期臨床試驗(yàn)險(xiǎn)些被細(xì)胞因子風(fēng)暴終止，但因?yàn)榈谝粫r(shí)間發(fā)現(xiàn)IL6抗體Tocilizumab的解毒療效使整個(gè)療法的臨床研究得以繼續(xù)進(jìn)行。

發(fā)現(xiàn)FIC藥物不僅對(duì)技術(shù)的要求非常高，而且風(fēng)險(xiǎn)非常大因而對(duì)資本要求也非常高。因?yàn)橛猩厦嬲f(shuō)的這些高度未知因素，任何小的失誤都可以令所有的投入前功盡棄。受科學(xué)知識(shí)的限制，現(xiàn)在我們還無(wú)法根據(jù)生物學(xué)知識(shí)和臨床前動(dòng)物模型數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)藥物的成功可能。即使象PD-1抗體這樣高選擇性生物制劑、有如此高強(qiáng)度研究投入、已經(jīng)顯示前所未有療效的藥物，我們?nèi)匀徊煌耆私馄涔ぷ鳈C(jī)理，所以還無(wú)法預(yù)測(cè)其它類似藥物是否會(huì)和PD-1抗體一樣有效。失敗項(xiàng)目是新藥研發(fā)成本的主要部分。

當(dāng)然很多生物技術(shù)公司沒(méi)有這樣全面的技術(shù)支持同樣可以發(fā)現(xiàn)FIC藥物，但通常是專攻單一項(xiàng)目而不是致力于長(zhǎng)期穩(wěn)定的新藥產(chǎn)出。臨床開發(fā)也通常需要與其它廠家合作。這類企業(yè)通常是有非常領(lǐng)先的獨(dú)門技術(shù)如某個(gè)科學(xué)家的最新科學(xué)發(fā)現(xiàn)或技術(shù)創(chuàng)新，但這些項(xiàng)目也通常風(fēng)險(xiǎn)巨大，資本態(tài)度也忽冷忽熱。去年資本對(duì)這類項(xiàng)目異常友好，但自今年年初整個(gè)生物技術(shù)領(lǐng)域出現(xiàn)明顯萎縮跡象。

能夠有這樣技術(shù)支持并能承擔(dān)失敗風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)畢竟是少數(shù)，而且由于優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目的缺乏這些頂級(jí)企業(yè)通常會(huì)同時(shí)開始優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目的研發(fā)，但是最后上市總是有個(gè)先后。所以FIC藥物鳳毛麟角，直到最近每年也就5個(gè)左右。多數(shù)上市產(chǎn)品都是所謂的me too藥物，但是由于監(jiān)管和支付部門的要求，這些藥物通常需要和FIC有一些區(qū)分，所以BIC藥物是很多企業(yè)的追逐目標(biāo)。

雖然一旦FIC驗(yàn)證了一個(gè)治療假說(shuō)，后續(xù)同類藥物沒(méi)有任何療效的機(jī)會(huì)很小，但是要比FIC療效更好或更安全絕非易事，現(xiàn)在藥監(jiān)、支付部門也沒(méi)有動(dòng)力批準(zhǔn)、使用過(guò)多的同類藥物。PD-1抗體顯示廣泛臨床療效后，一股PD-1研發(fā)大潮隨之興起，各個(gè)都希望成為BIC，我想很多企業(yè)也會(huì)有一些所謂區(qū)分?jǐn)?shù)據(jù)。但是殘酷的現(xiàn)實(shí)是現(xiàn)在80%以上的PD-1項(xiàng)目將血本無(wú)歸。連FDA官員都警告現(xiàn)在這么多PD-1項(xiàng)目是資源浪費(fèi)，難以想象當(dāng)年beta阻斷劑20個(gè)同類藥物的現(xiàn)象會(huì)在PD-1上重復(fù)。

和我們無(wú)法根據(jù)臨床前數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)FIC藥物臨床療效一樣，我們同樣無(wú)法根據(jù)臨床前數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)一個(gè)me too藥物是否會(huì)成為BIC。這里面的深層原因是同一個(gè)，即我們現(xiàn)在對(duì)疾病和疾病治療理解的不足。最近Medivation成為各大藥廠爭(zhēng)先收購(gòu)的對(duì)象，一個(gè)重要原因是其PARP抑制劑talazoparib。Medivation認(rèn)為talazoparib的體外活性高于同類藥物，所以會(huì)成為BIC，但這個(gè)假說(shuō)成為現(xiàn)實(shí)的可能微乎其微。可能90%的PARP生物學(xué)知識(shí)還有待發(fā)現(xiàn)，體外活性也只是一個(gè)模型，talazoparib臨床表現(xiàn)將和很多已知、未知因素有關(guān)，現(xiàn)在根本無(wú)法預(yù)測(cè)。

但是后來(lái)居上成為BIC確實(shí)有，如10年前的藥王立普妥。當(dāng)年P(guān)ark Davis幾乎要放棄這個(gè)即將成為第五個(gè)上市的他汀藥物，但立普妥出人意料地顯示更強(qiáng)降血脂療效。更為重要的是，輝瑞在收購(gòu)立普妥后進(jìn)行了大量標(biāo)簽擴(kuò)展臨床研究，顯著拓寬了立普妥的適用人群。但這些標(biāo)簽擴(kuò)展試驗(yàn)不僅可能失敗，而且還可能有不利發(fā)現(xiàn)葬送整個(gè)產(chǎn)品。當(dāng)年默沙東的Cox2抑制劑Vioxx就是在從止痛向前列腺癌擴(kuò)展時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管副作用而被迫撤市。最近對(duì)CD20抗體最熟悉的基因泰克的二代產(chǎn)品Gazyva在DLBCL未能成為BIC。可見成為BIC的路上也是險(xiǎn)象重生，并非一旦概念驗(yàn)證后一切只是細(xì)節(jié)。

所以FIC和BIC只是技術(shù)和資本對(duì)不同機(jī)會(huì)的不同反應(yīng)，這兩個(gè)策略本身并無(wú)優(yōu)劣之分。無(wú)論FIC還是BIC都對(duì)技術(shù)和資本有很高要求，不要錯(cuò)誤地認(rèn)為BIC更容易。沒(méi)有能力做出FIC的企業(yè)也難以做出BIC，雖然運(yùn)氣在二者都可以起關(guān)鍵作用。腳踏實(shí)地地建立研發(fā)設(shè)施、儲(chǔ)備研發(fā)人才、敏銳跟蹤最新科學(xué)技術(shù)進(jìn)展是贏得新藥競(jìng)爭(zhēng)唯一途徑。

推薦閱讀

新藥研發(fā)系列談之七：概念驗(yàn)證和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化

新藥研發(fā)系列談之六：藥物作用機(jī)理到底有多重要？

【新聞事件】：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）最近報(bào)道，在一個(gè)適應(yīng)性的I-SPY 2二期臨床試驗(yàn)中，艾伯維的PARP抑制劑Veliparib和卡鉑聯(lián)用作為輔助療法，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的三陰性乳腺癌和標(biāo)準(zhǔn)療法相比明顯提高了療效，但同時(shí)也增加了不良事件的發(fā)生率。該I-SPY 2試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，主要實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)是病理學(xué)完全緩解。其中三陰乳腺癌（亞組）治療組有72位患者參與，對(duì)照組有44位受試者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組完全病理學(xué)應(yīng)答率為51%，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)化療組的26%。模型計(jì)算指出這個(gè)臨床研究進(jìn)入三期試驗(yàn)有88%的成功可能性。

【藥源解析】：三陰乳腺癌是人表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor type 2，HER-2）、雌激素受體（estrogen-receptor，ER）、和孕激素受體（progesterone-receptor，PR）的表達(dá)均為陰性的一種乳腺癌。由于受體表達(dá)陰性，這類乳腺癌對(duì)于激素治療不敏感，對(duì)于象赫賽汀（Herceptin）等靶向藥物的治療效果也不好，是預(yù)后較差的一種乳腺癌。目前三陰乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)療法是手術(shù)輔以紫杉醇化療。尤其是轉(zhuǎn)移性的三陰乳腺癌目前還缺乏行之有效的治療方案。

PARP抑制劑治療三陰乳腺癌5年前曾轟動(dòng)一時(shí)。在一個(gè)二期臨床試驗(yàn)中，賽諾菲的Iniparib與化療聯(lián)合可以明顯改善轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌的預(yù)后，而且這個(gè)結(jié)果也發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。遺憾的是該二期臨床結(jié)果并未能在后來(lái)的3期臨床試驗(yàn)中被驗(yàn)證。更烏龍的是后來(lái)有幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室證明，Iniparib也不是真正意義上的PARP抑制劑，不僅在體內(nèi)迅速代謝而且對(duì)PARP的抑制活性也非常低（微摩爾數(shù)量級(jí)）。

和Iniparib不同，Veliparib是口服、強(qiáng)效、高選擇性的PARP抑制劑，是該領(lǐng)域較有競(jìng)爭(zhēng)力的一個(gè)在研產(chǎn)品。這個(gè)I-SPY 2 TRIAL（Investigation of Serial Studies to Predict Your Therapeutic Response through Imaging and Molecular AnaLysis 2）二期臨床采用了多個(gè)最新的臨床設(shè)計(jì)理念，其中包括適應(yīng)性（adaptive）設(shè)計(jì)，而且顧名思義通過(guò)影像學(xué)和分子診斷結(jié)果預(yù)測(cè)臨床療效。適應(yīng)性設(shè)計(jì)是指在臨床試驗(yàn)開始后，根據(jù)試驗(yàn)中已經(jīng)積累的信息，允許動(dòng)態(tài)修改試驗(yàn)規(guī)則和（或）統(tǒng)計(jì)規(guī)則的某些方面，以做到既保證試驗(yàn)順利進(jìn)行，又不破壞試驗(yàn)的有效性、科學(xué)性和完整性。試驗(yàn)過(guò)程中允許修改的參數(shù)包括用藥劑量、各試驗(yàn)臂樣本數(shù)、試驗(yàn)藥物、入選標(biāo)準(zhǔn)或者這些當(dāng)中一種或多種組合。

適應(yīng)性臨床設(shè)計(jì)和我們經(jīng)常討論的“先打槍后畫靶”有本質(zhì)區(qū)別。適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)的參數(shù)演變都是事先設(shè)計(jì)而不是“事后分析”。是基于盲法和模糊的數(shù)據(jù)分析，通過(guò)試驗(yàn)?zāi)M在一項(xiàng)或多項(xiàng)指定的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)元素的基礎(chǔ)上，對(duì)正在進(jìn)行的試驗(yàn)進(jìn)行修改和調(diào)整，以便消除試驗(yàn)過(guò)程中的無(wú)效治療。這樣不僅加速了試驗(yàn)的進(jìn)展，而且降低了成本，又有相對(duì)可靠的科學(xué)依據(jù)。適應(yīng)性臨床設(shè)計(jì)是根據(jù)FDA在2010年頒布的《適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》設(shè)計(jì)的，其中I-SPY 2 TRIAL是最新也是最為知名的適應(yīng)性研究項(xiàng)目。到目前為止I-SPY 2 TRIAL的臨床試驗(yàn)應(yīng)該不超過(guò)20例。適應(yīng)性設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)設(shè)計(jì)相比，具有設(shè)計(jì)靈活、節(jié)約成本、縮短研發(fā)時(shí)間、符合倫理等許多優(yōu)點(diǎn)。

Veliparib的I-SPY 2 TRIAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)包括18歲以上，腫塊直徑大于2.5厘米，而且之前未接受過(guò)化療的二期或三期乳腺癌患者，但排除那些潛在對(duì)化療不敏感的人群。所有受試者根據(jù)人表皮生長(zhǎng)因子受體、激素受體、和70種基因篩查分為8個(gè)亞組，每一個(gè)亞組依據(jù)適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)選擇治療組和相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照組（篩選流程見下圖）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三陰乳腺癌亞群的治療組和對(duì)照組的病理學(xué)完全應(yīng)答率表現(xiàn)較大差別（見上圖），但治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于標(biāo)準(zhǔn)療法。

由上圖病人入組情況來(lái)看，Veliparib的I-SPY 2 TRIAL二期臨床一次篩選多種基因圖譜的病例，由此發(fā)現(xiàn)Veliparib/卡鉑組合對(duì)三陰乳腺癌有效，而且根據(jù)模擬計(jì)算相應(yīng)的三期臨床成功率達(dá)到88%。雖然Veliparib和最近的“網(wǎng)紅”niraparib（Tesaro）和talazoparib（Medivation）相比比較低調(diào)，但是Veliparib在包括三陰乳腺啊、非小細(xì)胞肺癌等幾個(gè)領(lǐng)域作為聯(lián)合或輔助用藥領(lǐng)先其它PARP抑制劑。

【參考文獻(xiàn)】：H. S. Rugo et al The New England Journal of Medicine 2016, 375 (1), 23-34.

嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞療法是制藥工業(yè)當(dāng)下最大的開發(fā)熱點(diǎn)之一。CAR-T的發(fā)展史曾經(jīng)遭遇過(guò)幾次過(guò)山車般的歷程，而這些驚險(xiǎn)多半與安全性有關(guān)。CAR-T的制備過(guò)程就存在極大風(fēng)險(xiǎn)。早期的CAR-T臨床試驗(yàn)因產(chǎn)品制備過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致臨床上超敏反應(yīng)（Anaphylactic reaction），幾次被FDA喊停。超敏反應(yīng)如果應(yīng)對(duì)不及時(shí)，則可能致死。隨著技術(shù)的進(jìn)步，超敏反應(yīng)已經(jīng)不是第一個(gè)安全考量，而cytokines storm （細(xì)胞因子風(fēng)暴）或cytokines release syndrome（細(xì)胞因子釋放綜合癥）上升為頭號(hào)安全風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)胞因子釋放綜合癥是基于T細(xì)胞的激活，是T細(xì)胞激活活性的一個(gè)反應(yīng)，所以副作用是與CAR-T的治療機(jī)制正相關(guān)的臨床反應(yīng)。

目前以CD-19為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞療法在治療ALL、CLL、和NHL領(lǐng)域捷報(bào)頻傳，多虧了有抗IL-6抗體。首例CAR-T的使用中病孩高燒不退，一查血相，IL-6達(dá)到百倍于正常值，幸好主治醫(yī)生想到抗IL-6抗體Tocilizumab（Actemra）。抗體使用之后，高燒得以控制。若這例病人因高燒致死，恐怕CAR-T走不到今天的光景。

眾所周知，細(xì)胞因子釋放綜合癥是目前為止CAR-T治療過(guò)程中最嚴(yán)重的副作用。在CAR-T的給藥過(guò)程中，病人幾乎都會(huì)發(fā)生，但程度不同，因而應(yīng)對(duì)處理的方式也不同。根據(jù)CTCAE的標(biāo)準(zhǔn)，4-5級(jí)為極嚴(yán)重型，是致死性的。那么是否有一個(gè)快速檢測(cè)方法可以預(yù)判癥狀的嚴(yán)重程度以便達(dá)到有效預(yù)防？賓西法尼亞大學(xué)兒童醫(yī)院的David T Teachey醫(yī)生找到兩個(gè)具有預(yù)判性的生物標(biāo)記物（Biomaker）。Teachey對(duì)51位CAR-T治療患者細(xì)胞因子釋放綜合癥的癥狀分級(jí)與血清中細(xì)胞因子水平進(jìn)行分析。51位CAR-T治療患者中48位發(fā)生了細(xì)胞因子釋放綜合癥，大多為中低度反應(yīng)，然而14例病人發(fā)生了嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合癥，共有21人接受了抗IL-6抗體治療用于控制高燒。回歸性分析發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)細(xì)胞因子在接受CAR-T治療的頭三天達(dá)到高峰值：一個(gè)是干擾素嗄瑪（INFδ），一個(gè)是叫做Sgp-130的蛋白，這種蛋白是IL-6的拮抗劑，從側(cè)面反映IL-6的升高。David T Teachey醫(yī)生通過(guò)回歸性分析，發(fā)現(xiàn)三種細(xì)胞因子的標(biāo)志性圖譜（signature）與細(xì)胞因子釋放綜合癥預(yù)測(cè)相關(guān)，相關(guān)程度超過(guò)96%。Teachey醫(yī)生說(shuō)也許沒(méi)有最好的預(yù)測(cè)方法，但48小時(shí)內(nèi)測(cè)幾個(gè)關(guān)鍵性細(xì)胞因子，對(duì)嚴(yán)重程度的預(yù)判和應(yīng)對(duì)是很有幫助的。筆者以外同時(shí)測(cè)INFδ、IL-6、和sgp-130應(yīng)該簡(jiǎn)單易行，不失為一個(gè)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)訪的辦法。

著名的CAT-T細(xì)胞療法公司Juno Therapeutics的科研人員也在開發(fā)類似檢測(cè)手段用于預(yù)測(cè)和預(yù)防細(xì)胞因子釋放綜合癥。在FDA繼續(xù)提高安全性門檻的今天，安全風(fēng)險(xiǎn)的控制能力直接影響到報(bào)批，誰(shuí)也不敢掉以輕心。

【新聞事件】：英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)的Malcolm Macleod教授以及合作者統(tǒng)計(jì)了1992年至2011年發(fā)表的2,671篇文章的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些實(shí)驗(yàn)中只有25%的動(dòng)物入選是隨機(jī)的，30%的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是雙盲的，少于1%的實(shí)驗(yàn)計(jì)算過(guò)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著所需的樣本量，且只有在12%的文章中作者做了沒(méi)有利益沖突的承諾。加拿大McGill大學(xué)的Jonathan Kimmelman團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)，在舒尼替尼已經(jīng)發(fā)表的158個(gè)臨床前模型中沒(méi)有一個(gè)是雙盲實(shí)驗(yàn)且計(jì)算需要統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著所需的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)目，只有58個(gè)實(shí)驗(yàn)的治療組和對(duì)照組動(dòng)物的入選是隨機(jī)的。而且科學(xué)刊物更傾向于發(fā)表那些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果。

【藥源解析】：最近美國(guó)開始大選，候選人為了造勢(shì)藥價(jià)再次成為輿論的中心。美中藥源也剛剛隨大流討論了“藥兒為什么這樣貴”，闡述了其核心原因是藥物的價(jià)值，雖然藥物的價(jià)值很難定義，但只有高附加值的藥品才能充分利用藥廠的“定價(jià)權(quán)”賣出最高價(jià)格。當(dāng)然，更有效地開發(fā)高價(jià)值的藥品才是實(shí)際問(wèn)題，所以目前研發(fā)的低效率是藥物價(jià)格居高不下的根本原因。

眾所周知，平均大約有95%的藥物在臨床開發(fā)階段失敗，其中缺乏明顯療效尤其是抗腫瘤新藥開發(fā)失敗的最重要因素。即便如此，雖然動(dòng)物和人，疾病模型和疾病本身有著巨大區(qū)別，但實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型依然是預(yù)測(cè)人體臨床療效和安全性，降低臨床開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最重要步驟之一。

Macleod教授在文章中強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的“隨機(jī)分配”、“雙盲性”、“動(dòng)物樣本數(shù)”、和人為因素，這些因素都很重要，而且?guī)缀鹾腿梭w臨床的要求如出一轍。但是，大部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比如小鼠是基因工程產(chǎn)品，每組或每只動(dòng)物之間的差異非常小（“次品”除外），實(shí)驗(yàn)動(dòng)物入選的“隨機(jī)”和“雙盲”對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響相對(duì)較小。明顯的誤差或許更多來(lái)自“構(gòu)建模型”本身。比如腫瘤動(dòng)物模型主要分為原位和異位模型兩類，常見的模型有小鼠接種模型、皮下異位移植模型（PDX）、原位移植模型（PDOX）、轉(zhuǎn)基因“腫瘤鼠”模型等。但無(wú)論是哪個(gè)模型，在構(gòu)建模型時(shí)都難免造成腫瘤之間的明顯差異。所以有時(shí)實(shí)驗(yàn)人員不得不人為地挑選入選動(dòng)物，搭配那些腫瘤大小明顯不一的荷瘤鼠以便治療組和對(duì)照組更具可比性。

當(dāng)然，如果有足夠的樣本量，雙盲和隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物能達(dá)到更好的效果，但這不僅大幅度地增加了實(shí)驗(yàn)成本有時(shí)也不具備實(shí)際操作性。比如小鼠接種模型通常每組的樣本數(shù)為10只動(dòng)物（大學(xué)實(shí)驗(yàn)室可能會(huì)少一些），如果每組增加到幾十甚至上百個(gè)動(dòng)物時(shí)，實(shí)驗(yàn)人員很難保證構(gòu)建模型和之后給藥的一致性。所以筆者以為研究人員在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)更要注重“療效的大小（是否統(tǒng)計(jì)性顯著）、陰性/陽(yáng)性對(duì)照是否異常、量效曲線是否異常、模型的重復(fù)性、生物標(biāo)記，證實(shí)療效是否通過(guò)靶點(diǎn)而產(chǎn)生”等。更重要的是這些基本實(shí)驗(yàn)原則也是可以做得到的。

除了以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的“6項(xiàng)基本原則”之外還有一些是研究人員難以做得到的。有一些正如Macleod和Kimmelman所指出的還是人為因素。比如絕大多數(shù)刊物對(duì)臨床前的實(shí)驗(yàn)通常只接受含有陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的稿件，研究人員有時(shí)也會(huì)因其它壓力，對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果“嚴(yán)刑拷打”，表現(xiàn)在選擇性地挑選陽(yáng)性結(jié)果報(bào)道。這些人為造成的“假陽(yáng)性”顯然明顯增加后期臨床試驗(yàn)的失敗率。

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人類，動(dòng)物模型和疾病的天然差異是動(dòng)物模型無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)人體臨床結(jié)果的主要原因。當(dāng)然科學(xué)在發(fā)展，研究人員一直在努力構(gòu)建那些成本低又能更好模擬人類疾病的動(dòng)物模型。比如最近在“2015波士頓腫瘤模型大會(huì)”（Tumor Models Summit Boston 2015）上，許多廠家報(bào)道了一些引人注目的進(jìn)展，有一些動(dòng)物模型甚至符合不斷發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求，模擬不同基因突變的人類疾病。其中包括JAX的“嫁接2種人源免疫系統(tǒng)和腫瘤”的共移植NOD SCIDδ（NSG）人源化小鼠模型、Taconic Biosciences采用人源基因、人源細(xì)胞、以及人源組織的基因工程小鼠創(chuàng)建的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模型；攜帶人源免疫系統(tǒng)比如aNOG小鼠能表達(dá)人類免疫細(xì)胞，象T細(xì)胞和B細(xì)胞。冠科（Crown）也在會(huì)上介紹了其號(hào)稱擁有16000個(gè) PDX腫瘤模型的皮下異位移植模型（PDX）平臺(tái)，能為不同的用戶提供服務(wù)。在同一天，藥明康德還推出了全球首個(gè)腫瘤模型的移動(dòng)信息數(shù)據(jù)平臺(tái) OncoWuXi App。該手機(jī)APP為用戶提供了一個(gè)便攜式的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型數(shù)據(jù)庫(kù)，能即時(shí)查詢“1000多例人源患者腫瘤異種移植模型（PDX）、人源細(xì)胞系異種移植瘤模型（CDX）和鼠源同種異體腫瘤模型（syngeneic）”的“生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)、組織病理學(xué)、臨床信息、基因組學(xué)和 SoC 藥物敏感型數(shù)據(jù)”。

“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”，雖然實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型距離真正模擬人類疾病還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走，但只要正確對(duì)待這些差距，就可以在一定程度上降低后期臨床開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1、ADC以哪類藥物申報(bào)？

圖1、輝瑞ADC藥物Mylotarg的分子示意圖

絕大多數(shù)的ADC藥物是由靶向腫瘤細(xì)胞表面抗原的單克隆抗體和細(xì)胞毒素通過(guò)接頭（也稱連接器）偶聯(lián)而成。圖1是首個(gè)上市ADC藥物Mylotarg（輝瑞，在2000年獲得FDA批準(zhǔn)上市，后在2010年自動(dòng)撤市）的分子示意圖。因?yàn)橥ǔDC的主要作用機(jī)制是通過(guò)小分子效應(yīng)分子或彈頭來(lái)完成，而整個(gè)ADC又是一個(gè)大分子化合物，所以對(duì)ADC到底應(yīng)該屬于哪類藥物的認(rèn)定比較復(fù)雜（按定義應(yīng)該以主要作用機(jī)制為準(zhǔn)但ADC的確是大分子化合物）。美國(guó)FDA對(duì)ADC藥物的監(jiān)管程序也隨著時(shí)間推移發(fā)生過(guò)一些變化，在2003年之前ADC由藥物評(píng)價(jià)和研究中心（Center for Drug Evaluation and Research，CDER）評(píng)審（根據(jù)主要作用機(jī)制是小分子化藥），而在2003年之后，ADC藥物被視為和單克隆抗體藥物相同，都由生物制劑評(píng)價(jià)和研究中心（Center for Biologics Evaluation and Research，CBER）評(píng)價(jià)。所以，F(xiàn)DA在2000年以化藥這個(gè)主要作用模式批準(zhǔn)了史上第1個(gè)ADC藥物gemtuzumab ozogamicin的新藥申報(bào)（NDA，商品名Mylotarg），而在2011年和2013年分別作為大分子生物藥批準(zhǔn)了西雅圖遺傳的brentuximab vedotin（商品名Adcetris）和基因泰克的traztuzumab emtansine（商品名Kadcyla）的生物制劑許可（BLA）。

2、ADC作為生物制劑在美國(guó)是否享有12年市場(chǎng)獨(dú)占期？

美國(guó)FDA依據(jù)“公共健康服務(wù)法”（PHSA）和在2010年補(bǔ)充頒布并作為平價(jià)醫(yī)療法案一部分的“生物制劑價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新法案”（BPCIA）監(jiān)管ADC藥物的申報(bào)。因此ADC藥物的第一個(gè)BLA應(yīng)該享受12年市場(chǎng)獨(dú)占期，也就是說(shuō)FDA在批準(zhǔn)一個(gè)BLA之后12年內(nèi)將不批準(zhǔn)其它生物仿制藥（ABLA）上市（FDA Guidance for Industry（August 2014）；Reference Product Exclusivity for Biological Products Filed Under 351（a）of the PHS Act）。但是由于ADC藥物結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要作用模式通過(guò)小分子化藥完成，抗體主要起著靶向輸送作用，所以對(duì)ADC藥物是否是第一個(gè)BLA的認(rèn)定需要具體情況具體分析。比如Adcetris由抗CD-30單克隆抗體和細(xì)胞毒素MMAE連接組成，而CD-30和MMAE之前作為單藥使用從未獲得FDA批準(zhǔn)上市，所以Adcetris和其兩個(gè)組成部分從監(jiān)管角度都是全新的，毫無(wú)疑問(wèn)是第一個(gè)BLA。盡管FDA到目前為止還沒(méi)有公布，但筆者相信Adcetris能獲得12年生物制劑的市場(chǎng)獨(dú)占期。但Kadcyla有所不同，雖然其效應(yīng)分子TM-1從未獲得FDA批準(zhǔn)上市，但其抗HER2抗體trastuzumab（商品名Herceptin）早在1998年就獲得FDA的生物制劑許可（BLA）。據(jù)此FDA可能不會(huì)認(rèn)定Kadcyla是首次BLA，無(wú)法享受生物制劑的12年市場(chǎng)獨(dú)占期。但是根據(jù)2014年10月的“Guidance for Industry：New Chemical Entity Exclusivity Determinations for Certain Fixed-Combination Drug Products”，Kadcyla也可以看做是trastuzumab和TM-1固定劑量的復(fù)方組合，而TM-1之前從未獲批上市，根據(jù)該項(xiàng)條款Kadcyla可以獲得NDA的5年市場(chǎng)獨(dú)占期。

所以，ADC是否享受生物制劑許可的12年市場(chǎng)獨(dú)占期將“因藥而定”，同時(shí)需要和FDA協(xié)調(diào)，引用有利于藥廠的法律條款。比如如果能使FDA確信Kadcyla只是trastuzumab單抗的一個(gè)結(jié)構(gòu)修飾，并導(dǎo)致安全性、純度和活性的變化（me-better），則認(rèn)定是第一個(gè)BLA，應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)12年市場(chǎng)獨(dú)占期。

3、ADC藥物的申報(bào)由FDA的那個(gè)部門負(fù)責(zé)，是ONDQA還是OBP?

因?yàn)锳DC藥物的結(jié)構(gòu)高度復(fù)雜，既要評(píng)價(jià)來(lái)自單克隆抗體部分的生物制品質(zhì)量，也要監(jiān)管來(lái)自細(xì)胞毒素，接頭、以及效應(yīng)分子（細(xì)胞毒素+接頭）等小分子部分的質(zhì)量屬性，還有最終產(chǎn)品ADC藥物的質(zhì)量控制。所以ADC藥物的評(píng)價(jià)由新藥質(zhì)量評(píng)價(jià)辦公室（Office of New Drug Quality Assessment，ONDQA）和生物制品辦公室（Office of Biological Products，OBP）協(xié)同完成。前者審查ADC的小分子部分（細(xì)胞毒素和接頭）、后者為單克隆抗體的發(fā)酵、細(xì)胞系（cell banking）、和結(jié)構(gòu)鑒定把關(guān)。兩個(gè)辦公室對(duì)最終產(chǎn)品（final drug substance，ADC DS）共同負(fù)責(zé)。圖2表明FDA的這兩個(gè)部門對(duì)ADC藥物審查的具體分工。

圖2、美國(guó)FDA對(duì)ADC評(píng)審的責(zé)任分配

如圖2所示，OBP負(fù)責(zé)ADC藥物抗體部分的質(zhì)量審查，具體要求和對(duì)單克隆抗體的審批完全相同。這不僅包括MAb的一級(jí)、二級(jí)、和三級(jí)結(jié)構(gòu)，糖基化程度、翻譯后修飾、片段或聚集體的檢驗(yàn)、電荷和電荷變體的存在、以及對(duì)靶向抗原的親合力和特異性評(píng)價(jià)，也包括單抗或其中間體對(duì)FcγR和FcRn的親和力和效應(yīng)功能測(cè)定。而且因?yàn)橐恍﹩慰贡旧砭哂屑?xì)胞毒性，所以對(duì)單抗或其中間體活性的鑒定不僅僅限于對(duì)靶向細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)。當(dāng)然病毒和宿主細(xì)胞的含量也必須定量分析。

ONDQA部分對(duì)ADC藥物的監(jiān)管也和對(duì)小分子新藥申報(bào)完全相同。這包括對(duì)細(xì)胞毒素、接頭、以及效應(yīng)分子（細(xì)胞毒素+接頭）的分子手性、光學(xué)純度、晶體形態(tài)、來(lái)自起始原料和中間體、生產(chǎn)過(guò)程中的所有雜質(zhì)、重金屬、催化劑、溶劑殘留物等。任何高于0.1%的雜質(zhì)（細(xì)胞毒素、接頭、以及效應(yīng)分子）都必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)鑒定。

4、ADC藥物到底有多復(fù)雜，如何檢測(cè)？

ADC藥物非常復(fù)雜，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)不止是一個(gè)小分子化藥和生物制劑的疊加。除了以上OBP負(fù)責(zé)的單抗部分和ONDQA負(fù)責(zé)的小分子部分之外，OBP和ONDQA共同監(jiān)控最終ADC藥物的產(chǎn)品質(zhì)量。雖然通常檢測(cè)ADC藥物純度的方法和單抗相同（SDS-PAGE/CGE，SEC-HPLC），但ADC藥物有其特殊性，比如ADC藥物經(jīng)常出現(xiàn)聚合（aggregation）而且包括效應(yīng)分子等片段（fragments）也可能脫落（不穩(wěn)定）。而且引入不同性質(zhì)以及個(gè)數(shù)的效應(yīng)分子對(duì)ADC藥物分子的大小、電荷、糖基化、以及活性和單抗本身相比會(huì)發(fā)生較大變化。ONDQA負(fù)責(zé)的兩個(gè)最重要的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)有藥物-單抗比例（drug-antibody ratio，DAR）和藥物分布（drug distribution）。前者是連接到抗體藥物的平均比例，后者是含有1至多個(gè)藥物的分布。顯然，藥物偶聯(lián)的不確定性（heterogeneity of drug conjugation）還會(huì)因?yàn)樘腔牟淮_定性（heterogeneity of glycosylation）進(jìn)一步疊加，導(dǎo)致樣品分析更多的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)（見圖3）。其中左圖是完整ADC的質(zhì)譜圖（糖基化），而右圖是一個(gè)脫糖基化ADC的質(zhì)譜圖，后者更清楚地顯示在ADC藥物中抗體攜帶藥物（美登素）的數(shù)目分布。但是，因?yàn)閳D3是質(zhì)譜圖，其質(zhì)量分布只表明ADC藥物的分子量分布，而不是藥物對(duì)抗體連接位點(diǎn)的分布，所以實(shí)際情況更為復(fù)雜。

圖3、ImmunoGen的一個(gè)美登素ADC質(zhì)譜實(shí)例，比較糖基化單抗（左圖）和脫糖基化單抗（右圖）攜帶藥物的數(shù)目和分布（Copyright Solvias AG）

顯然，ADC藥物的分析方法必須精確分析DAR和藥物分布，常見分析方法有疏水作用層析（HIC）、UV/VIS光譜、UV-MALDI質(zhì)譜分析等，其中HIC常用于通過(guò)半胱氨酸偶聯(lián)的ADC。但是因?yàn)橘嚢彼崤悸?lián)ADC的電荷異質(zhì)性，以上這些方法并不適用通過(guò)賴氨酸偶聯(lián)ADC的方法學(xué)建立，對(duì)這類ADC藥物的分析常常采用MALDI-TOF和ESI-TOF質(zhì)譜。

總之，ADC藥物非常復(fù)雜，無(wú)論是監(jiān)管還是生產(chǎn)工藝其復(fù)雜程度都高于傳統(tǒng)的生物藥和小分子化學(xué)藥。所以在進(jìn)入ADC研發(fā)領(lǐng)域之前，藥企不僅需要了解ADC藥物的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，制定適合自己的研發(fā)策略，也要充分考慮ADC藥物的研發(fā)、申報(bào)、和生產(chǎn)的技術(shù)壁壘。

【藥源解析】：藥源最近報(bào)道，CRISPR-Cas9作為一種簡(jiǎn)單且又實(shí)用的基因編輯工具已經(jīng)得到包括比爾蓋茨、谷歌在內(nèi)的投資大鱷們的承認(rèn)，以CRISPR-Cas9為核心技術(shù)的Editas公司獲得了這些投資高手的1.2億美元融資。雖然CRISPR-Cas9技術(shù)最近才“出道”，但相比其它基因改造平臺(tái)，比如巨核酶（meganucleases）、鋅指核酶（zinc-finger nucleases）以及TALEN（transcription activator-like effector nuclease）技術(shù)已經(jīng)顯示明顯優(yōu)勢(shì)。遺憾的是CRISPR-Cas9作為單導(dǎo)RNA和Cas9水解酶的復(fù)合物也有明顯缺陷，就是這些高度陰離子化的核酸和蛋白質(zhì)無(wú)法滲透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞。而“DNA納米紗團(tuán)”試圖從一個(gè)側(cè)面解決這個(gè)難題。

如上圖所示，“DNA納米紗團(tuán)”輸送平臺(tái)包括四個(gè)主要步驟：（一）“DNA納米紗團(tuán)”的制備。北卡州立和北卡大學(xué)的聯(lián)合課題組通過(guò)“滾環(huán)DNA擴(kuò)增技術(shù)”（Rolling Circle Amplification，RCA）合成含有一段和CRISPR-Cas9單導(dǎo)RNA互補(bǔ)的，而且含有重復(fù)的反向DNA片段的單鏈DNA。這種DNA隨之自組裝形成一種象“紗團(tuán)”一樣的DNA納米粒；（二）裝載CRISPR-Cas9。“DNA納米紗團(tuán)”能通過(guò)互補(bǔ)的DNA序列“吸附”CRISPR-Cas9復(fù)合物；（三）陽(yáng)離子外殼涂層。在吸附了CRISPR-Cas9的“DNA納米紗團(tuán)”外層涂上聚乙二胺（PEI）外殼以增加納米粒的穩(wěn)定性；（四）進(jìn)入細(xì)胞核并實(shí)現(xiàn)基因編輯功能。裝載有CRISPR-Cas9的高度陽(yáng)離子化的“DNA納米紗團(tuán)“納米粒能通過(guò)內(nèi)化進(jìn)入細(xì)胞，再通過(guò)Cas9融合多肽進(jìn)入細(xì)胞核并實(shí)現(xiàn)基因編輯。整個(gè)過(guò)程大致需要6小時(shí)。

“DNA納米紗團(tuán)”作為一種RNA/蛋白質(zhì)輸送平臺(tái)和傳統(tǒng)技術(shù)相比有許多優(yōu)勢(shì)。首先，“DNA納米紗團(tuán)”能直接把sgRNA和Cas9水解酶直接輸送進(jìn)細(xì)胞，而不是象之前的DNA表達(dá)系統(tǒng)那樣在細(xì)胞內(nèi)“即時(shí)合成“，這樣有效地控制了”給藥“劑量。其次，“DNA納米紗團(tuán)”輸送平臺(tái)的效率和傳統(tǒng)技術(shù)相比也較高，比如“DNA納米紗團(tuán)”和細(xì)胞滲透性CRISPR-Cas9多肽表達(dá)系統(tǒng)相比基因編輯的效率也從后者的9.7%提高到前者的36%。第三，“DNA納米紗團(tuán)”理論上是一種更廣泛的藥物輸送系統(tǒng)，能用于其它核酸以及DNA親和蛋白的輸送。除此之外，“DNA納米紗團(tuán)”還是一種大小均一的納米粒，平均直徑只有56納米。尤其有意思的是裝載了CRISPR-Cas9和聚乙二胺（PEI）之后“DNA納米紗團(tuán)”會(huì)變得更小。

雖然北卡州立和北卡大學(xué)的科學(xué)家已經(jīng)證明“DNA納米紗團(tuán)”能有效地把CRISPR-Cas9輸送到細(xì)胞核并實(shí)現(xiàn)基因編輯，但DNA納米紗團(tuán)”作為一種藥物載體開發(fā)還需要進(jìn)一步改良。比如“DNA納米紗團(tuán)”和其它傳統(tǒng)的納米載體不同，需要為不同的CRISPR-Cas9“量身定做”，也就是說(shuō)每一個(gè)“DNA納米紗團(tuán)”都具有嶄新結(jié)構(gòu)，作為一種藥物載體顯然是不利的。另外，因?yàn)椤癉NA納米紗團(tuán)”的主要組成是核苷酸，理論上能被機(jī)體迅速降解，所以除了給藥途徑受到限制以外在循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性是另一個(gè)缺陷，除此之外，“DNA納米紗團(tuán)”的制備成本也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它傳統(tǒng)納米載體。

【新聞事件】：本周《自然》發(fā)表了一篇重要論文。在分析5303例漢族女性重度抑郁患者和5337名對(duì)照的DNA序列后發(fā)現(xiàn)兩個(gè)和重度抑郁相關(guān)的基因序列。一個(gè)緊靠SIRT1，另一個(gè)是LHPP的內(nèi)含子。這是科學(xué)家第一次把重度抑郁和某個(gè)基因序列可靠地聯(lián)系在一起，為以后藥物開發(fā)打下基礎(chǔ)。

【藥源解析】：抑郁是影響人群巨大的慢性疾病，估計(jì)全球有3.5億患者。抑郁一直被認(rèn)為是多種疾病的組合，所以找到一兩個(gè)高度相關(guān)的基因序列連作者本人也很驚訝。他們認(rèn)為基因背景相對(duì)均勻的中國(guó)重度患者是本次實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。因?yàn)橛薪?0%的“抑郁基因”有性別差異，所以這個(gè)實(shí)驗(yàn)只包括女性患者。另外中國(guó)的患者除非非常嚴(yán)重不會(huì)多次去醫(yī)院，所以入選病人都是重度患者。選擇中國(guó)是因?yàn)椴』既巳汉艽笏阅茌^容易找到大量符合上述條件的患者。

LHPP的功能不是很清楚，但SIRT1的功能確是研究較為充分的。8年前葛蘭素7億美元收購(gòu)的Sirtris就是開發(fā)SIRT1激動(dòng)劑的。SIRT1對(duì)線粒體功能十分重要，激活SIRT1當(dāng)年號(hào)稱可以治療糖尿病并能延年益壽。著名的紅酒保健神藥白黎蘆醇就是SIRT1激動(dòng)劑。當(dāng)然到目前為止尚無(wú)SIRT1激動(dòng)劑顯示臨床療效，Sirtris也關(guān)了門。以前也有數(shù)據(jù)顯示抑郁可能和線粒體功能有關(guān)，所以今天這個(gè)發(fā)現(xiàn)可能有一定理論基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的抗抑郁藥多是由臨床偶然發(fā)現(xiàn)得到，機(jī)理模糊不清，療效也一般。象Prozac這種根據(jù)機(jī)理設(shè)計(jì)的藥物也只是緩解癥狀，而這兩個(gè)靶點(diǎn)如果最后成藥將可能是改變疾病本身，所以將是顛覆性的。當(dāng)然這只是萬(wàn)里長(zhǎng)征第一步，相關(guān)性不一定是因果關(guān)系，即抑郁不一定是這兩個(gè)基因序列引起。即使是致病基因，找到相關(guān)藥物也將是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。從表達(dá)蛋白到高通量篩選和化合物優(yōu)化，甚至動(dòng)物模型都可能需要重建，加上這種顛覆性藥物臨床開發(fā)不可避免的起起伏伏，從這開始要找到針對(duì)這兩個(gè)基因產(chǎn)品的藥物至少是20年以后的事情。

但這個(gè)發(fā)現(xiàn)說(shuō)明即使象中樞疾病這樣復(fù)雜多元化的疾病也可能只有一兩個(gè)主謀，這為通過(guò)基因分析尋找針對(duì)這類疾病的新靶點(diǎn)打了一針強(qiáng)心針。今天北卡的一位遺傳學(xué)家說(shuō)不要理會(huì)那些反對(duì)者，要是聽信那些智叟的風(fēng)涼話這些工作數(shù)年前就停止了。中樞神經(jīng)疾病是巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生產(chǎn)力。這些疾病市場(chǎng)巨大，但多年來(lái)苦于沒(méi)有好的靶點(diǎn)研發(fā)進(jìn)展緩慢，所以亟需象今天發(fā)表的這樣工作。另外如果真的找到藥物，將可能是針對(duì)特定種族、特定性別、特定疾病，這也將是個(gè)體化治療的又一種劃分。由于這兩個(gè)序列是針對(duì)中國(guó)女性，有志開發(fā)民族藥的企業(yè)可以試一試這個(gè)項(xiàng)目。

【新聞事件】：7月8日，以美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)（Case Western Reserve University）醫(yī)院Seidman癌癥中心的首席醫(yī)學(xué)官（CMO）Julian Kim教授為首的研究團(tuán)隊(duì)在《免疫療法雜志》（Journal of Immunotherapy）上報(bào)道了一種新的過(guò)繼T-細(xì)胞治療技術(shù)。Kim團(tuán)隊(duì)從晚期黑色素瘤患者清除的淋巴結(jié)中提取了T細(xì)胞，他們把這些對(duì)黑色素瘤細(xì)胞敏感的淋巴結(jié)T細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室活化并大量增殖，這些活化的T細(xì)胞不僅在體外對(duì)黑色素瘤細(xì)胞表現(xiàn)特異性，而且在小鼠腫瘤接種模型中也顯示延長(zhǎng)生存期療效。目前Seidman癌癥中心已經(jīng)開始了這個(gè)新型的過(guò)繼T細(xì)胞療法的1期臨床實(shí)驗(yàn)，治療晚期的黑色素瘤。

【藥源解析】：腫瘤免疫療法已經(jīng)日漸普及，是繼手術(shù)、化療、放療、和靶向療法后出現(xiàn)的“第5大抗癌療法”。腫瘤免疫療法根據(jù)治療模式可以分為過(guò)繼細(xì)胞療法（adoptive cell transfer therapy，ACT療法）、免疫哨卡抑制劑、和抗腫瘤疫苗等。過(guò)繼細(xì)胞療法又可以根據(jù)細(xì)胞類型、以及活化機(jī)制等進(jìn)一步劃分，比如根據(jù)細(xì)胞類型可以分為細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）療法、樹突狀細(xì)胞（DC）療法、DC-CIK細(xì)胞療法、自然殺傷細(xì)胞（NK）療法、DC-T細(xì)胞療法等，根據(jù)活化機(jī)制可以分為腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞（TIL）療法、嵌合抗原受體T細(xì)胞療法（CAR-T）、和T細(xì)胞受體療法（TCR）等。過(guò)繼細(xì)胞療法不是一個(gè)新技術(shù)，人類早在20世紀(jì)80年代就從外周血中分離得到T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)腫瘤引流淋巴結(jié)或腫瘤組織在體外實(shí)驗(yàn)中顯示抗腫瘤活性，隨后過(guò)繼細(xì)胞療法在一部分醫(yī)院用于臨床。

如上圖所示，過(guò)繼細(xì)胞療法包括三個(gè)主要步驟：一是采集、分離、提取淋巴細(xì)胞，隨后在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)2-4個(gè)星期，進(jìn)行細(xì)胞的活化及大量增殖，最后通過(guò)輸液把具有抗腫瘤作用的細(xì)胞回輸患者體內(nèi)。雖然自身免疫細(xì)胞療法已在臨床使用許多年，但目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)醫(yī)院在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、培養(yǎng)技術(shù)、淋巴細(xì)胞去除、以及治療適應(yīng)癥等方面或有所不同。而且過(guò)繼細(xì)胞療法的設(shè)施要求高、程序繁瑣、其療效又未能在大型臨床實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，因此過(guò)繼細(xì)胞療法一直未能受到足夠的重視。直到最近幾年免疫哨卡抑制劑和CAR-T細(xì)胞療法迅猛發(fā)展，制藥工業(yè)又掀起過(guò)繼細(xì)胞療法的開發(fā)熱潮。不僅CAR-T細(xì)胞療法的技術(shù)日益改良，對(duì)其它過(guò)繼細(xì)胞療法的研究也因此水漲船高。

Kim課題組發(fā)現(xiàn)引流黑色素瘤的淋巴結(jié)（MDLN）含有抗原特異性的T細(xì)胞，這些T細(xì)胞經(jīng)過(guò)抗-CD3/CD28和IL-2培養(yǎng)、擴(kuò)增能有效地誘導(dǎo)針對(duì)黑色素瘤的保護(hù)性免疫應(yīng)答。雖然MDLN-T細(xì)胞療法和常用的外周血T細(xì)胞療效相比不是一個(gè)顛覆性的發(fā)明，但來(lái)自淋巴結(jié)的T細(xì)胞處于腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞和外周血T細(xì)胞不同的腫瘤微環(huán)境，而且淋巴結(jié)清除是治療三期黑色素瘤的一個(gè)常見手術(shù)，利用這些淋巴結(jié)提取T細(xì)胞并進(jìn)行過(guò)繼細(xì)胞治療相信有一定優(yōu)勢(shì)。如果Kim團(tuán)隊(duì)的新技術(shù)能在臨床實(shí)驗(yàn)中獲得驗(yàn)證，MDLN-T細(xì)胞療法或許能成為又一個(gè)戰(zhàn)勝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的法寶。與此同時(shí)，Kim研究團(tuán)隊(duì)也在研究把該技術(shù)應(yīng)用到包括胰腺癌在內(nèi)的其它腫瘤治療領(lǐng)域。