神經(jīng)刺激聯(lián)合藥物治療帕金森癥

2013年2月27日 | Filed under: 推薦技術(shù),文獻(xiàn)綜合 | Posted by:

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作者：佚名

帕金森癥是一種慢性、漸進(jìn)性、神經(jīng)退行性疾病。多發(fā)于老年患者，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、情緒和認(rèn)知障礙的疾病。帕金森癥的后遺癥包括：生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)能力喪失、醫(yī)療保健支出增加等。隨著社會(huì)老齡化加劇，據(jù)保守估計(jì)，全世界帕金森癥患者到2030年將會(huì)增加一倍，尋找治療帕金森病的有效方法迫在眉睫。

迄今為止，藥物治療對(duì)于緩解帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀是最為有效的，包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和強(qiáng)直；左旋多巴仍是目前治療運(yùn)動(dòng)癥狀最為有效的一線藥物；該藥治療的有效時(shí)間，也就是我們所說(shuō)的“蜜月期”，一般可持續(xù)數(shù)年。對(duì)于晚期帕金森病病而言，隨著運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的加劇。每天運(yùn)動(dòng)不能的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，而可運(yùn)動(dòng)的時(shí)間內(nèi)又受到運(yùn)動(dòng)遲緩的影響。

此前有研究推薦丘腦下核(subthalamic nucleus,STN)神經(jīng)刺激來(lái)治療晚期帕金森癥以及嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者的運(yùn)動(dòng)障礙和癥狀波動(dòng)癥狀。然而，對(duì)于許多患者而言，改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥為時(shí)已晚——治療并不能改善認(rèn)知受損現(xiàn)象，這將會(huì)抵消運(yùn)動(dòng)功能改善帶來(lái)的益處。在失能等其它癥狀出現(xiàn)前給予神經(jīng)刺激早期干預(yù)或可改善運(yùn)動(dòng)獲益。Schuepbach博士及其同事評(píng)估了神經(jīng)刺激合并最有效的藥物療法治療帕金森癥及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的效應(yīng)。

在本期新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志中，研究者報(bào)道了神經(jīng)刺激合并藥物療法效果優(yōu)于藥物療法單一治療。在藥物治療基礎(chǔ)上加用下丘腦刺激，不僅可改善早期帕金森病患者的生活質(zhì)量和輕度左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，還可以減少后續(xù)的運(yùn)動(dòng)殘疾。患者自述、帕金森癥專(zhuān)用生活質(zhì)量調(diào)查表結(jié)果均顯示了效果的改善。此外，患者日志記錄了運(yùn)動(dòng)狀態(tài)良好的持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，顯示運(yùn)動(dòng)功能得到改善。患者結(jié)局的改善有力證明了神經(jīng)刺激的臨床價(jià)值。專(zhuān)家改進(jìn)了傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能治療方法，其臨床實(shí)踐也證明了神經(jīng)刺激可帶來(lái)獲益。

這是一項(xiàng)執(zhí)行力度最嚴(yán)格的神經(jīng)刺激試驗(yàn)。研究者根據(jù)已明確的證據(jù)，藥物經(jīng)體循環(huán)給藥，并由獨(dú)立專(zhuān)家組給予評(píng)價(jià)。雖然在神經(jīng)刺激研究中很難設(shè)盲，但評(píng)審員并不接觸實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者，而是通過(guò)錄像帶評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀。具體方法詳見(jiàn)NEJM官網(wǎng)，也可為進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)提供有效的方法。

這一治療方法在臨床應(yīng)用上存在警示。本研究入組的患者并不能代表大部分帕金森癥患者。所有入組患者手術(shù)時(shí)均在60歲以下，一般健康狀況良好，無(wú)癡呆，對(duì)左旋多巴應(yīng)答良好。符合這些標(biāo)準(zhǔn)的帕金森癥患者寥寥無(wú)幾：僅有11%的患者診斷為帕金森癥時(shí)年齡在60歲以下，平均有30%的患者合并癡呆。這些結(jié)果能否在年齡更大的帕金森癥患者人群中重現(xiàn)，或者可否在欠缺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心實(shí)現(xiàn)，均是未知數(shù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激組患者自殺現(xiàn)象增加，盡管該組對(duì)抑郁的評(píng)估值顯示有所改善。自殺現(xiàn)象曾被認(rèn)為與下丘腦刺激相關(guān)，但帕金森病其它手術(shù)治療位點(diǎn)。研究者完全清楚患者監(jiān)護(hù)儀的重要性，并用它來(lái)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)患者的自殺跡象。

目前對(duì)神經(jīng)刺激的長(zhǎng)期效應(yīng)所知甚少。少量選擇入組患者的癥狀波動(dòng)改善可持續(xù)至少10年時(shí)間。這一結(jié)果顯示對(duì)于謹(jǐn)慎選擇的，新近出現(xiàn)癥狀波動(dòng)的年輕患者，似乎更為有效。術(shù)后患者的自殺傾向?qū)⒊掷m(xù)數(shù)年，因此需要持續(xù)小心監(jiān)護(hù)患者。神經(jīng)刺激成本較高，但術(shù)后用藥的減少可以抵消手術(shù)的成本。手術(shù)獲益似乎還依賴(lài)于大型、多學(xué)科專(zhuān)家組的經(jīng)驗(yàn)。最重要的是，神經(jīng)刺激僅對(duì)部分符合標(biāo)準(zhǔn)的癥狀波動(dòng)患者有益。帕金森癥的潛在進(jìn)展和由其他疾病特征引起的不可避免的失能也未能得到改善。

可替代的治療方法包括對(duì)其他部位進(jìn)行神經(jīng)刺激，比如蒼白球(globus pallidus)，也可對(duì)左旋多巴的給藥方式進(jìn)行修改。對(duì)于晚期帕金森癥，刺激蒼白球的效果可能與刺激丘腦下核相似，或比后者稍差。持續(xù)給予多巴胺能治療會(huì)產(chǎn)生精神癥狀或癥狀波動(dòng)方面的副作用而消減其獲益。這些治療方式均未在年齡更大的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者人群中與丘腦下核神經(jīng)刺激作出比較。理想中的帕金森癥治療方式不僅要改善運(yùn)動(dòng)機(jī)能，也能改善所有的疾病癥狀。丘腦下核神經(jīng)刺激并不能改善所有癥狀，但對(duì)于經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的、高功能狀態(tài)患者，它可以延長(zhǎng)功能良好的持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)年。

原文報(bào)道：

A second honeymoon for Parkinson's disease?
N Engl J Med 2013 368 7 :675-6
Tanner CM

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