從近期醫(yī)療健康案例談中國制藥業(yè)發(fā)展策略

2013年8月5日 | Filed under: 制藥工業(yè),制藥企業(yè) | Posted by: 編輯 D

作者：呂順

中國已經(jīng)是僅次于美國的世界第二大經(jīng)濟體。不要說北京、上海、深圳等一線城市，即使二線省會城市，也是高樓大廈鱗次櫛比。身處上海、北京，分不出和紐約、東京、倫敦的區(qū)別。“中國制造”已經(jīng)滲人全球的每一個角落，成為人們生活必不可少的部分。但是在很多老外的印象里，不要說和美國，就是和其它歐美國家比，中國還算不上發(fā)達(dá)國家。中國產(chǎn)品也沒有得到足夠的尊重。中國在多個領(lǐng)域的地位還沒有和世界第二的排名相當(dāng)。筆者試圖根據(jù)醫(yī)療健康領(lǐng)域近期發(fā)生的幾項典型案例，對中國制藥業(yè)的發(fā)展分享一些個人的體會。

GSK商業(yè)賄賂案

大型跨國藥企葛蘭素史克（GSK）商業(yè)賄賂案最近在網(wǎng)上炒得沸沸揚揚。GSK（中國）投資有限公司為了擴大產(chǎn)品銷售，利用旅行社等第三方渠道，采取直接行賄或贊助項目等形式，向政府官員、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。不正當(dāng)銷售或商業(yè)賄賂即使在西方國家也時有報道，但四名高管同時被抓，葛蘭素史克不僅開創(chuàng)先例，反過來說明中國醫(yī)藥銷售體系的漏洞和監(jiān)管不足。

顯然，沒有任何理由能為GSK（中國）向官員和醫(yī)生行賄的犯罪行為開脫。不過，這些指控也讓人注意到了中國醫(yī)療體制中的一些更深層次的弊端。無可否認(rèn)，醫(yī)藥領(lǐng)域的賄賂大到國家級機構(gòu)小到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院幾乎無處不在，是中國醫(yī)藥界普遍存在的灰色地帶。行賄已經(jīng)成為醫(yī)藥行業(yè)的“潛規(guī)則”，不僅嚴(yán)重擾亂了正常的市場秩序，更直接助推了藥品價格的虛高，加重了公眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。中國官媒也報道，“該案涉及人員多，持續(xù)時間長，涉案數(shù)額巨大，犯罪情節(jié)惡劣。”從側(cè)面暗示“提供旅游、回扣、好處費等藥品銷售手段”是中國醫(yī)藥界的普遍現(xiàn)象。

強生醫(yī)療器械縱向壟斷案

據(jù)新華網(wǎng)上海8月5日消息，上海市高級人民法院對全國首例縱向壟斷案作出終審判決，強生（上海）醫(yī)療器材有限公司限制“最低轉(zhuǎn)售價格”構(gòu)成“壟斷”，被判賠償經(jīng)銷商53萬元。表面上看來，強生案是一個單純的銷售壟斷案件，但引起大面積的從洋品牌的性價比到醫(yī)療器械黑幕等多方面的質(zhì)疑。和藥品流通領(lǐng)域類似，大到診療設(shè)備，小到心臟支架，醫(yī)療器械市場從廠家到手術(shù)臺，身價也翻了許多倍。當(dāng)許多醫(yī)生樂于推薦“洋品牌”時，部分患者同時飽受疾病和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的折磨。當(dāng)然，不同品牌的產(chǎn)品自然有質(zhì)量的差別，但究竟差價空間的水分有多少一直是患者心中的疑問。

財新雜志曾感慨“為何其他國家的‘好學(xué)生’進(jìn)了中國就變成‘壞小子’”。筆者以為該結(jié)論雖然有悖公允，包括GSK、強生在內(nèi)的跨國藥企在歐美國家未必想做“好學(xué)生”，確切地說是不得不做“好學(xué)生”，但至少說明很多人心目中已經(jīng)把中國的醫(yī)療市場認(rèn)為是滋生“壞學(xué)生”的土壤。當(dāng)下中國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀是：“在法律法規(guī)層面，商業(yè)賄賂‘零容忍’，而在現(xiàn)實層面，不賄賂就無法爭奪市場，贏得政府、醫(yī)院和醫(yī)生的支持”。比如醫(yī)藥招標(biāo)，如果缺乏陽光透明和有效監(jiān)督，醫(yī)藥招標(biāo)制度實際上已經(jīng)淪為某種程度上的回扣比拼，最終入圍的不是藥價最便宜的而是公關(guān)最到位的。所以，維持良好醫(yī)療管理秩序的良方是首先建立使企業(yè)不得不做“好學(xué)生”的規(guī)章制度、管理流程、價值觀和標(biāo)準(zhǔn)，斬斷寄生在藥品上的利益瓜葛。

施貴寶臨床數(shù)據(jù)造假案

百時美施貴寶與輝瑞公司的抗凝藥阿派沙班在臨床實驗數(shù)據(jù)中造假從另一個方面反映了當(dāng)前中國醫(yī)療管理的漏洞。這兩個公司的新藥阿哌沙班在去年12月份獲得美國FDA的批準(zhǔn)，但是比預(yù)期延遲了9個月。而包括上海市第九人民醫(yī)院在內(nèi)的中國區(qū)臨床中心篡改患者記錄、配藥錯誤、以及僅僅記錄部分不良反應(yīng)是這次申報延誤的主要原因。尤其讓華人沮喪的是，F(xiàn)DA旗下一個醫(yī)療小組的組長Thomas Marciniak竟然聲稱，“制藥企業(yè)在類似中國這樣的國家和地區(qū)進(jìn)行臨床研究時，倘若沒有足夠力度的監(jiān)控，那么他們的臨床數(shù)據(jù)以及具體的施行將會存在問題”。盡管Thomas Marcinak的言論僅僅代表他個人，但反映一些人對當(dāng)前中國的印象，顯然和世界第二大經(jīng)濟體的地位不符。

丹芪偏癱膠囊在一個三期臨床實驗失敗

已經(jīng)使用了十年的國家級新藥丹芪偏癱膠囊最近在一個境外III期臨床試驗中失敗，反映了中國醫(yī)藥管理的另一個側(cè)面。丹芪偏癱膠囊是一種中成藥膠囊，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名譽院長石學(xué)敏教授牽頭研發(fā)，主要成分包括黃芪、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、毛桃、遠(yuǎn)志、石菖蒲、水蛭、土鱉蟲、人工牛黃、全蝎、羚羊角。2001年該藥經(jīng)SFDA批準(zhǔn)上市，用于治療氣虛血瘀型、風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)病。新加坡臨床研究所最近主持了一項注冊有1099位患者的隨機、雙盲、安慰劑對照的三期臨床試驗，評價丹芪偏癱膠囊的主要成分MLC601的安全性和療效。遺憾的是，根據(jù)最近發(fā)表在Stroke雜志上（doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002055）的結(jié)果，該三期臨床實驗的治療組和安慰劑組無論是一級實驗終點還是二級實驗終點都沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，各個亞組分析也未發(fā)現(xiàn)明顯療效。但是48小時以后用藥組表現(xiàn)對患者有益的趨勢。一個大規(guī)模應(yīng)用了十幾年的藥物，最終拿到這樣的結(jié)果，總歸讓人有些失望。說明中國雖然很多中藥或中成藥授權(quán)上市，盡管該藥或許對一部分患者有效，但一些療效和安全性的標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到國際常用標(biāo)準(zhǔn)。

毋庸置疑，中國的醫(yī)藥市場潛力巨大。麥肯錫咨詢公司預(yù)測中國在健康保健領(lǐng)域的支出將從2011年的357億美元增長到2020年的1萬億美元。中國市場在國際上的地位日益增高，有望在未來幾年內(nèi)超過日本，成為世界第二大醫(yī)藥市場。所以，幾乎所有的制藥企業(yè)都把中國分部的發(fā)展寫進(jìn)公司的長期戰(zhàn)略規(guī)劃。包括默沙東（Merck）和葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，簡稱GSK）在內(nèi)的國際巨頭繼續(xù)擴大對華投資。自2006年以來，全球20家最大的制藥公司中有13家在中國建立了研發(fā)中心。然而，中國醫(yī)藥市場和西方發(fā)達(dá)國家相比有許多地域特色，在經(jīng)營理念和市場管理方面也有一定的差異，形成對中國市場投資的風(fēng)險。筆者以為，投資環(huán)境、經(jīng)營理念和市場管理的差距是中國健康領(lǐng)域的硬傷，是中國藥企走向世界的絆腳石，而造成這些差距的起源包括“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“不公平競爭”。

投資環(huán)境和理念的差異

在過去的幾十年里，我們通過學(xué)習(xí)、模仿和自主創(chuàng)新，在多個行業(yè)內(nèi)造就了諸如華為、中國船舶等世界級企業(yè)。“中國制造”也以質(zhì)優(yōu)價廉的優(yōu)勢暢銷全球。和其它行業(yè)相比，中國制藥業(yè)和歐美發(fā)達(dá)國家的差距要大許多。中國藥企雖然總數(shù)有五千家，但規(guī)模都比較小，其中絕大多數(shù)的年銷售額都小于人民幣一個億。不僅沒有象輝瑞、諾華等以原研藥為主的跨國集團，甚至在仿制藥領(lǐng)域距離Teva、Sandoz等也相差很遠(yuǎn)。醫(yī)藥業(yè)的“中國制造”距“走向世界”還遙遙無期。

投資少導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)的整體落后。中國對醫(yī)藥行業(yè)的投資主要包括藥企本身、投資公司、以及近些年來的國家投入。然而對研發(fā)的總投入依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家。首先，對于大部分藥企來說，研發(fā)投入占銷售收入的2％以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家10-20％的平均水平。其次，不同于通信、機械制造等行業(yè)，新藥開發(fā)具有周期長、風(fēng)險高、回報大的特點，不符合絕大多數(shù)投行的戰(zhàn)略目標(biāo)。最近十年來，許多海歸帶來國外的經(jīng)驗以及自主創(chuàng)新的新藥研發(fā)項目，再加上國家重大新藥創(chuàng)制等一系列資助計劃，一度把醫(yī)藥投資，尤其是新藥研發(fā)的投入推向頂點。然而，新藥研發(fā)的特點，當(dāng)然其中也不乏少數(shù)招搖撞騙之徒，決定了其中絕大多數(shù)項目的慘遭失敗。俗話說一朝被蛇咬十年怕井繩，近些年來當(dāng)下中國對醫(yī)藥行業(yè)尤其是新藥開發(fā)的投資是慎之又慎。最后，雖然國家通過包括十二五重大新藥創(chuàng)制等計劃為中國醫(yī)藥業(yè)的發(fā)展每年投入上百億元，即使如此，其總和還遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上歐美國家對新藥研發(fā)的投入。再加上“狼多肉少”，造成投資過于分散和原來基礎(chǔ)相對薄弱，如此惡性循環(huán)加劇了中國現(xiàn)有的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和與之相關(guān)的工業(yè)技術(shù)在整體水平上與世界先進(jìn)國家還有巨大的差距。這個差距更體現(xiàn)在整體新藥創(chuàng)新能力的欠缺。

投資環(huán)境影響投資理念。中國的資本運作總體上講非常保守，投資醫(yī)藥行業(yè)的保守又和國內(nèi)投資的大環(huán)境密切相關(guān)。因為近些年發(fā)展的不平衡，造成國內(nèi)一部分投資市場的不平衡。比如這些年房地產(chǎn)的高溫不下，而且，中國資本從來沒經(jīng)過真正新藥研發(fā)失敗的考驗。現(xiàn)在主要疾病的臨床實驗動輒幾億美元，即便3期臨床也有50%的失敗率。中國資本何時敢參與這樣的賭博決定于中國研發(fā)實力的成長速度，而研發(fā)實力的增長需要資本付學(xué)費，這就有了先有雞還是先有蛋的難題。況且國內(nèi)相對較小的企業(yè)規(guī)模導(dǎo)致和國際大藥廠比我們還是業(yè)余水平，更談不上有多少新藥研發(fā)失敗的承受力。

經(jīng)營理念的差異

投資理念決定經(jīng)營理念。如上所述，鑒于醫(yī)藥行業(yè)投資的不確定性和風(fēng)險性、以及中國資本相對浮躁，導(dǎo)致對整個行業(yè)的發(fā)展缺乏信心，再加上全球醫(yī)藥行業(yè)正處于最困難的低迷時期，促使中國在醫(yī)藥行業(yè)的總投資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家的平均水平。從而導(dǎo)致在經(jīng)營上呈現(xiàn)研發(fā)投入低、面向國內(nèi)市場、規(guī)模小以及缺少大作為等特點，從而又造成抗風(fēng)險能力弱、總體投資回報少、全球競爭力差等惡性循環(huán)。筆者以為，雖然在生物仿制藥領(lǐng)域和發(fā)達(dá)國家相比中國還有一定差距，化學(xué)仿制藥的質(zhì)量和生產(chǎn)工藝完全可以和發(fā)達(dá)國家相媲美。中國醫(yī)藥行業(yè)最大的滯后還是價值取向。還醉心于中國近期醫(yī)藥市場的高需求并局限于國內(nèi)的發(fā)展。其實，如果國家在經(jīng)濟上形成政策，鼓勵從中國走向世界去分享這塊巨大的蛋糕，中國企業(yè)完全有實力也有機會，完成從“總數(shù)量大”到“個體強大”的快速轉(zhuǎn)變。

市場管理的差異

經(jīng)營理念的差異加劇營銷理念的差異。和研發(fā)的低投入相反，由于銷售投入帶來的巨大回報，國內(nèi)藥企在銷售領(lǐng)域的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家。當(dāng)然，根據(jù)不同藥物的種類、用途，藥物銷售價格和成本的差價變化萬千，但有一點是肯定的，這個差價很大，有時甚至高達(dá)幾十倍。而其中的利潤空間直接增加藥廠的銷售投入。比如以治療肝病的一種針劑為例，出廠價大約5至6元，全國總代理的價格為7至8元，省級代理價格為8至9元。官方認(rèn)定的中標(biāo)價格為36元，藥價基本圍繞中標(biāo)價波動。省級代理賣給醫(yī)藥公司的價格為32元至33元，即中標(biāo)價的90%至94%。醫(yī)藥公司賣給醫(yī)院的價格為36元，醫(yī)院再加價到42元，比中標(biāo)價提高了15%左右賣到病人手里。如果按照公式計算，即36元×1.15%=41.4元。而中間近八倍的差價是藥廠銷售投入，以及公關(guān)消費的上限。顯然，銷售環(huán)節(jié)的投資回報要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于研發(fā)投入，尤其是周期短，風(fēng)險小而且灰色地帶大，在一定程度上為醫(yī)療體系的腐敗起到推波助瀾的作用。也加劇了醫(yī)療業(yè)的相對普遍的腐敗現(xiàn)象。

以上所述的葛蘭素史克腐敗案、強生醫(yī)療器械縱向壟斷案、施貴寶臨床實驗造假案、甚至包括丹芪偏癱膠囊臨床實驗案都不是偶然事件，反映了當(dāng)下中國健康產(chǎn)業(yè)和歐美國家相比在管理上的差異。以葛蘭素史克商業(yè)賄賂案為例，雖然西方國家也存在商業(yè)賄賂，但無論是程度還是廣度都和中國不能相比，按照已經(jīng)被采取刑事強制措施的葛蘭素史克（中國）前財務(wù)總監(jiān)梁宏的說法，“注冊方面要和藥監(jiān)總局打交道，藥價上要和國家發(fā)改委打交道，進(jìn)醫(yī)保要和勞社部打交道，進(jìn)醫(yī)院要和各地招標(biāo)辦以及醫(yī)院的院長、藥劑科主任打交道。”而這些打交道都是以不同形式的賄賂為基礎(chǔ)的。“跟一些政府部門打交道需要花費一些公司里面正常無法報銷的錢，這些錢都是通過臨江旅行社拿出來的。”由于這些“打交道”的錢無法出現(xiàn)在公司的正常賬目上，因此梁宏不得不想辦法將手上掌握的每年數(shù)億元的會議資金“變現(xiàn)”。

市場管理的差異也導(dǎo)致中外醫(yī)藥企業(yè)利潤結(jié)構(gòu)的不同。如果根據(jù)藥品的出廠價結(jié)算，中國醫(yī)藥行業(yè)的平均利潤要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家的總體水平，但銷售領(lǐng)域的回報又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國家，而最終結(jié)果造成中國很多制藥企業(yè)的銷售額和利潤高度增長。

結(jié)語

綜上所述，中國在投資環(huán)境、經(jīng)營理念和市場管理方面與發(fā)達(dá)國家的差距不僅在很大程度上阻礙了中國制藥業(yè)的高速發(fā)展，甚至還有繼續(xù)惡化的趨勢。要一朝解決這些醫(yī)療健康領(lǐng)域的“積重難返”顯然不太現(xiàn)實，如果首先根治這些硬傷的源頭，中國醫(yī)藥市場有望向好的方向扭轉(zhuǎn)。筆者以為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“不公平競爭”就是扭曲中國醫(yī)藥市場的根源。“以藥養(yǎng)醫(yī)”直接提高中國資本投資流通領(lǐng)域的熱情，而對研發(fā)創(chuàng)新投資的降低又繼而造成生產(chǎn)利潤的下降，進(jìn)一步降低資本投資研發(fā)的動力，如此形成中國特色的醫(yī)療市場，進(jìn)而導(dǎo)致“不公平競爭”的環(huán)境。

眾所周知，藥品要想進(jìn)入中國醫(yī)院銷售，必須“過五關(guān)斬六將”才能最終進(jìn)入藥房。而醫(yī)藥代表對醫(yī)生的“促銷”完成了醫(yī)療體系的利益平衡，直接導(dǎo)致的結(jié)果是藥品在流通領(lǐng)域的利潤空間大幅度放大。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病已經(jīng)提了很多年，根據(jù)衛(wèi)生部2011年公布的數(shù)據(jù)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅養(yǎng)肥了一大批個人，藥品加成也成為醫(yī)院的重要經(jīng)濟來源，約占醫(yī)院收入的四至五成，從而形成包括院方、醫(yī)生和員工在藥品銷售中“生態(tài)平衡”。雖然類似西方國家的“醫(yī)藥獨立”未必是中國醫(yī)藥改革的最佳良方，就目前情況而言不失為一個嘗試的起點。至少在法律層面切斷了醫(yī)院、藥廠和醫(yī)生之間直接的利益關(guān)系。在醫(yī)藥獨立情況下盡管藥廠的不正當(dāng)銷售還時有發(fā)生，嚴(yán)格的制裁制度把醫(yī)生的回扣限制到最低。現(xiàn)在部分地區(qū)實行的“藥品零差率銷售”、“高薪養(yǎng)廉”等措施還不能消除醫(yī)生和藥廠的利益同盟。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”進(jìn)而滋生中國醫(yī)療市場的“不公平競爭”環(huán)境。當(dāng)國內(nèi)藥企熱心于流通領(lǐng)域的巨大利潤時，外國藥企卻進(jìn)退兩難。一方面，西方藥廠已經(jīng)習(xí)慣于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匿N售和財務(wù)制度，公司不可能允許任何非法的費用支出。另一方面，任何一個藥企又無法單獨跨越中國醫(yī)療體系下的“生態(tài)平衡”。因而滋生了諸如葛蘭素史克案類似的“第三方”運作模式。葛蘭素史克、強生事件只是中國醫(yī)療體系內(nèi)的冰山一角，暴露了醫(yī)療健康在流通領(lǐng)域眾所周知的“潛規(guī)則”。所以，一旦普查，幾乎所有的外資企業(yè)都或多或少地卷入類似葛蘭素史克案的漩渦。事實上已經(jīng)有報道指出，阿斯利康(中國)有限公司已經(jīng)被上海市公安局黃埔分局的警員請去“喝茶”，同時被調(diào)查的還有法國的賽諾菲、美國的禮來以及比利時的制藥商優(yōu)時比公司。盡管輝瑞、諾和諾德、安斯泰來、諾華、雅培等外資藥企接受記者采訪時紛紛否認(rèn)，不曾接受國內(nèi)工商部門、公安部門的調(diào)查。如果不出意外，一場針對國外藥企的大風(fēng)暴很快登陸中國醫(yī)藥市場。

到目前為止，醫(yī)藥業(yè)的風(fēng)暴還局限于外資企業(yè)。也就是說，相關(guān)部門對于國內(nèi)藥企同樣或更甚的醫(yī)療銷售體系采取更高的容忍態(tài)度，估計會形成既成事實的“一國兩制”。短期內(nèi)這種保護措施預(yù)計會有效地抑制西方企業(yè)對國企的挑戰(zhàn)，反過來也把國企限制在中國的銷售體系以內(nèi)，抑制了中國藥企走向世界的步伐。而這種銷售文化的另外一個副產(chǎn)物就是研發(fā)的低投入，直接造成生產(chǎn)利潤低于外企的惡性循環(huán)。

流通領(lǐng)域的腐敗還有蔓延到其它領(lǐng)域的趨勢。以上施貴寶臨床實驗造假案并不是個案，最近《紐約時報》報道，根據(jù)他們獲得的一份秘密文件，葛蘭素史克在中國的違規(guī)操作并不僅限于銷售層面，還涉及在中國的藥品研發(fā)業(yè)務(wù)。葛蘭素史克研發(fā)神經(jīng)類藥物的上海研發(fā)中心存在著嚴(yán)重問題。其中一個涉及治療多發(fā)性硬化癥和運動神經(jīng)疾病藥物的研發(fā)。所以，我國應(yīng)拿出“刮骨療毒”的勇氣，以查處葛蘭素史克案件為契機，依法打擊并杜絕商業(yè)賄賂，為深化醫(yī)改創(chuàng)造良好的法理環(huán)境。

孟子說：“不以規(guī)矩，不能成方圓”；“不以六律，不能正五音”。中國醫(yī)藥要真正走向世界，終歸要刮骨療毒，付出一定代價。為了避免“千里之堤，潰于蟻穴”，必須從現(xiàn)在做起。

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