循證醫(yī)學(xué)腐敗了？

2014年1月7日 | Filed under: 要聞點(diǎn)評(píng),文獻(xiàn)綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：路人丙

【新聞事件】：今天英國醫(yī)生Des Spence在《英國醫(yī)學(xué)雜志》撰文，矛頭直指當(dāng)代藥物的根基-循證醫(yī)學(xué)。該文指出8、90年代，制藥工業(yè)缺少循證醫(yī)學(xué)支持，醫(yī)生在開藥時(shí)總要藥廠出示療效、安全性證據(jù)。后來藥廠發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)不僅不是一個(gè)負(fù)擔(dān)，而且可以成為很好的銷售手段。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是發(fā)表在頂級(jí)刊物的循證數(shù)據(jù)，據(jù)遠(yuǎn)比大量銷售代表管用。他指出由于大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)是由藥廠資助，所以實(shí)驗(yàn)結(jié)果無法保證公正。在過去10年中，英國醫(yī)生的開方增長了66%，達(dá)到10億處方，他認(rèn)為人口老齡化不足以解釋這個(gè)增長速度。他說藥廠雇傭的是受過高等教育的正牌軍，而質(zhì)疑者大多是散兵游勇，無法與藥廠抗衡。

【藥源解析】:?制藥工業(yè)現(xiàn)在處于聲譽(yù)的最低谷，有一年只比煙草工業(yè)略強(qiáng)，甚至不如車行。這和80年代大相徑庭。那時(shí)制藥工業(yè)不僅是最盈利的工業(yè)，很多公司如默克也是多年最受尊敬的公司。那么為什么最近藥廠的信譽(yù)如此目不忍睹呢？

不可否認(rèn)制藥工業(yè)最近確實(shí)打了不少擦邊球，因此很多公司都被美國司法部苛以重罰。但是更主要的原因是現(xiàn)在藥價(jià)超出公眾的接受能力。多數(shù)人無法理解為什么一片生產(chǎn)成本一塊錢的藥物可以賣1000塊。這不是暴利嗎？巧的是今天《科學(xué)美國人》也有一篇講新藥的文章。作者說藥價(jià)太貴不是制藥工業(yè)太貪婪，而是制藥工業(yè)太愚蠢。因?yàn)槲覀兊闹R(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到百發(fā)百中的程度，所以大部分項(xiàng)目在投入上億美元后以失敗告終，而這個(gè)成本必須打到成功的藥品里以維持公司的生存。很多人認(rèn)為制藥工業(yè)以病人的痛苦作為人質(zhì)所要高額贖金。事實(shí)上最近十年制藥工業(yè)的利潤空間大多靠裁員維持，自2005年西方藥廠已裁員超過30萬人，當(dāng)年很多如雷貫耳的著名公司現(xiàn)在已經(jīng)不復(fù)存在。

Des Spence也承認(rèn)循證醫(yī)學(xué)本身并沒錯(cuò)，但在幾方面已經(jīng)腐化。主要表現(xiàn)有人造疾病，短期療效、安全性數(shù)據(jù)，血液指標(biāo)作為療效，政府監(jiān)管不利，統(tǒng)計(jì)性顯著但臨床效果微弱等等。這些指責(zé)都或多或少存在，但改進(jìn)卻一是很困難，二是很昂貴，最后會(huì)使藥價(jià)進(jìn)一步升高。制藥工業(yè)已經(jīng)是政府監(jiān)管最為嚴(yán)厲的行業(yè)，更加嚴(yán)厲的監(jiān)管當(dāng)然會(huì)更能保障藥物的安全性和有效性。藥監(jiān)部門可以要求新藥必須有長期療效、安全性數(shù)據(jù)，不僅能改進(jìn)化驗(yàn)單指標(biāo)，還必須有疾病本身的改進(jìn)證據(jù)，療效不僅需要統(tǒng)計(jì)性顯著（即真正有療效）而且必須療效十分顯著。藥廠也不是不可以做到這些，但代價(jià)是病人需要支付更多的藥價(jià)，因?yàn)橹扑幑I(yè)必須收回這些成本才能存在。這就像你買電器又不想一年就可能因質(zhì)量問題而維修。廠家可以保證兩年內(nèi)你不用花任何維修費(fèi)用，代價(jià)是你得再多花錢買個(gè)2年保修。新藥一個(gè)道理。

所以并不是循證醫(yī)學(xué)腐敗了。循證醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比病人自身體會(huì)和醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)更準(zhǔn)確，但在目前的支付能力下，循證醫(yī)學(xué)不能做到100%可靠，也不是所有循證醫(yī)學(xué)結(jié)果都能達(dá)到醫(yī)生和病人所期待的理想狀態(tài)。但是整個(gè)社會(huì)應(yīng)該知道所有東西都有成本，越安全可靠的藥品價(jià)格越高。在資源有限的條件下，大家必須找到一個(gè)都可以接受的折衷。

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