TOPCAT實驗：螺內(nèi)酯對左心室射出分率正常心衰病人無顯著幫助

2014年4月10日 | Filed under: 要聞點評,文獻綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：路人丙

【新聞事件】：今天《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一個用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯對左心室射出分率正常心衰病人的治療實驗結(jié)果。在這個叫做TOPCAT的實驗中，3445名患有心力衰竭但左心室射出分率正常的病人分別使用鹽皮質(zhì)受體拮抗劑螺內(nèi)酯和空白對照。在跟蹤3.3年后，兩組病人在實驗的復(fù)合一級終點，即心血管致死、心梗、和心血管住院事件，無統(tǒng)計顯著差異。但其中復(fù)合終點的一個組分，因心衰住院事件在用藥組比對照組統(tǒng)計顯著降低（用藥組14.2%，對照組12%）。

【藥源解析】: 螺內(nèi)酯是治療左心室射出分率偏低心衰的主要治療藥物，但有相當(dāng)數(shù)量的心衰病人左心室射出分率并無下降，治療這類病人現(xiàn)在缺乏有效療法。TOPCAT的結(jié)果令期待螺內(nèi)酯能在這個人群有一定療效的醫(yī)生和患者大失所望。心衰的診斷相對復(fù)雜，所以病人入選標準在這個國際多中心實驗難以保證每個中心都完全一致。這個實驗的一半病人來自俄國和佐治亞，但這兩個國家的對照組心血管事件數(shù)目遠低于歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)致這兩國病人在用藥組和對照組無差異。在美洲的幾個國家對照組發(fā)病事件與歷史數(shù)據(jù)相符，螺內(nèi)酯在這些國家病人中則的確顯示了統(tǒng)計顯著療效。當(dāng)然分組分析永遠不能作為療效證據(jù)，最多可以作為繼續(xù)研究這個藥物的根據(jù)。雖然樂觀者可以認為是某些國家的醫(yī)生手藝不行掩蓋了藥物的療效，但多數(shù)人認為這個藥物在這個人群的療效即使存在也不明顯。

去年在另一個叫做Aldo-DHF的臨床實驗中，螺內(nèi)酯雖然改善了左心室重組，但對病人生活質(zhì)量和最大運動耐受并無幫助。這個實驗的人群和TOPCAT的人群相同，都是左心室射出分率正常心衰病人。這個實驗的病人來自德國和奧地利，沒有俄國因素。

心衰是個復(fù)雜的疾病，現(xiàn)在慢性心衰主要用利尿藥和降壓藥控制。雖然這個市場非常大，僅美國就有500萬患者，但新產(chǎn)品出現(xiàn)非常緩慢。一個重要原因是現(xiàn)在的支付環(huán)境要求新產(chǎn)品必須顯著優(yōu)于廉價的利尿藥和ACE抑制劑。這一是本身很難，另外要顯示比標準療法而不是空白對照有統(tǒng)計顯著區(qū)分必須做更大、更長時間的臨床實驗。上周諾華的血管緊張素腦啡肽抑制劑LCZ696在一個和ACE抑制劑頭對頭對比的實驗中因療效顯著而被提前終止，這是心衰領(lǐng)域近些年少有的陽性數(shù)據(jù)。但是在此之前施貴寶的十分類似藥物omapatrilat因?qū)е卵苄运[而高調(diào)失敗。另一個諾華藥物，一度被寄予厚望的急性心衰藥物Serelaxin今年早些時候則被FDA專家組以11：0否決。

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