藥物作為商品的特殊性

2014年5月15日 | Filed under: 要聞點(diǎn)評,文獻(xiàn)綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：路人丙

前幾天我們討論新藥價(jià)格時(shí)講到藥品和其它大多數(shù)商品不同，定價(jià)很復(fù)雜。今天講講藥物作為商品的特殊性。

對于多數(shù)商品消費(fèi)者的需求和商品對這種需求的滿足程度都是很容易由消費(fèi)者本人確定的。比如我手機(jī)丟了，可以根據(jù)我對手機(jī)的需要買一款適合我的手機(jī)，我很清楚手機(jī)能給我?guī)砟男┓奖悖I的那款手機(jī)是否能滿足我的要求也很容易鑒別。但疾病和治療疾病的藥物要復(fù)雜很多。首先疾病本身很復(fù)雜，即使醫(yī)生也無法準(zhǔn)確預(yù)測某個(gè)特定病人疾病的發(fā)展。比如你查出有糖尿病，你未來10年得心臟病或微循環(huán)疾病的幾率和很多因素有關(guān)，你很難準(zhǔn)確估計(jì)這對你的健康有多大影響。醫(yī)生可以根據(jù)你的年齡、并發(fā)癥、家族史等因素對照同類病人的流行病學(xué)或臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)估計(jì)你得心梗的幾率，但這個(gè)幾率一般是你所在人群的中值幾率，你作為一個(gè)個(gè)體可能和這個(gè)中值有很大區(qū)別。

藥物對疾病的改善同樣復(fù)雜。藥物唯一可靠的信息來自嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)，通常是足夠規(guī)模的隨機(jī)、雙盲、對照實(shí)驗(yàn)（即RCT）。當(dāng)然每個(gè)醫(yī)生有自己使用藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但這個(gè)信息很不可靠，不能作為知識推廣大規(guī)模用于其他病人。藥物的臨床實(shí)驗(yàn)是比較兩個(gè)群體（即用藥組和對照組）在某些治療指標(biāo)的中值變化（即治療終點(diǎn)）。所以如果你得了糖尿病準(zhǔn)備使用某個(gè)藥物時(shí)，你唯一能得到的準(zhǔn)確科學(xué)信息是如果你符合這個(gè)藥物當(dāng)時(shí)申請上市的臨床實(shí)驗(yàn)（通常是三期臨床）的入選條件，那么你可以期待在實(shí)驗(yàn)的時(shí)間內(nèi)（比如1年），該實(shí)驗(yàn)一級終點(diǎn)（比如HbA1c）會發(fā)生實(shí)驗(yàn)所觀測到的變化（比如下降一個(gè)百分點(diǎn)）。這是假定你是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病人，但每個(gè)個(gè)體對藥物的應(yīng)答可能有非常大的差異。至于長期使用效果如何，是否會降低你得心臟病或微循環(huán)疾病的幾率只能等有這樣的臨床實(shí)驗(yàn)才會有確切的答案。如果你的情況（比如年齡，并發(fā)癥等）和臨床實(shí)驗(yàn)的入選病人有較大區(qū)別你用藥的后果就更難以預(yù)測。

所以個(gè)體差異加上臨床實(shí)驗(yàn)的局限決定了單個(gè)病人使用藥物的治療效果具有非常大的不確定性，這為評價(jià)藥品的價(jià)值帶來巨大的困難，中國最近幾年頻繁發(fā)生的醫(yī)鬧事件和病人對治療效果的不切實(shí)際期望有一定關(guān)系。即使能準(zhǔn)確估算一個(gè)藥物對疾病的影響，給這個(gè)治療價(jià)值定價(jià)也不容易。比如說一種新型抗凝藥能把我今后5年中風(fēng)的幾率從3%降到2%，我花多少錢才值得呢？這對很多消費(fèi)者來說是十分復(fù)雜的問題。這還沒考慮致命出血事件的幾率以及和便宜的專利過期藥物對比的問題。比如華法林一毛一片，也能把中風(fēng)幾率降到2.5%。有了這個(gè)比較，新藥多少錢一片才合理？有人可能認(rèn)為二者差別可以不計(jì)，新藥一毛五一片也不買。有人可能覺得我命就是值錢，0.5%的差異也值得100塊一片。

當(dāng)然有的疾病病人很快就能體驗(yàn)到藥物是否起效比如止痛藥，吃了不疼了說明藥物管用。但這里又有安慰劑效應(yīng)問題，即止痛的不一定是藥物，而是吃藥這個(gè)過程。安慰劑多少錢一片才合理？象sovaldi這種>95%病人都有應(yīng)答的藥物是極其罕見的。

藥物的價(jià)值對單個(gè)病人非常難定義，從每個(gè)消費(fèi)者自身的角度來看藥物的價(jià)格也就非常難確定。藥物的價(jià)值是通過比較兩個(gè)人群確定的，藥物的定價(jià)也只能在人群水平執(zhí)行。現(xiàn)在保險(xiǎn)公司和各國政府正在成為藥品定價(jià)的主要參與者。

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