美國的疫苗安全是如何監(jiān)管的？

2016年2月4日 | Filed under: 免疫疾病,養(yǎng)生保健,熱門話題,文獻綜合 | Posted by: 王守業(yè)

導(dǎo)?? 言

最近寨卡病毒感染病例已經(jīng)在包括美國在內(nèi)的全球30余個國家被診斷，昨天（2月1日），在美國被證實寨卡病毒可以通過性傳播，這更增加了該病毒的危險性。寨卡病毒被懷疑是新生兒小頭癥的罪魁禍?zhǔn)祝允澜缧l(wèi)生組織近日宣布寨卡病毒為緊急公共衛(wèi)生事件，這也是繼埃博拉病毒之后的又一全球性公共衛(wèi)生危機。每當(dāng)這個時候，媒體就會拷問相關(guān)疫苗的研發(fā)進展。而預(yù)防性疫苗由于是用于健康人群，所以對疫苗的安全性和一般藥品相比要求更高。我國的疫苗安全問題時有發(fā)生，比如2013年年底，湖南、廣東、四川等多地嬰兒在接種深圳康泰公司生產(chǎn)的乙肝疫苗后發(fā)生疑似嚴(yán)重不良反應(yīng)，全國疑似“疫苗致死”病例至少有7例。盡管目前這些嬰兒的死亡尚不能完全確定一定是由接種的乙肝疫苗導(dǎo)致的，但是這個事件也再次暴露出我國疫苗領(lǐng)域的現(xiàn)狀：即從生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購到監(jiān)管，疫苗問題多多。究竟如何才能徹底解決這些問題，讓中國老百姓尤其是嬰幼兒能接種上安全、有效的疫苗呢？在預(yù)防性疫苗和藥品的安全性監(jiān)管方面，美國在世界各國可謂是最為嚴(yán)格的，它山之石可以攻玉，研究、學(xué)習(xí)該國的成功經(jīng)驗或許可以使我國在制定相關(guān)政策時少走彎路。筆者主要根據(jù)美國疾控中心（CDC）網(wǎng)站的有關(guān)疫苗安全監(jiān)管內(nèi)容，介紹一下美國的疫苗安全是如何監(jiān)管的。

在世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域最為成功的案例應(yīng)該算是利用接種疫苗來大幅度降低傳染性疾病的發(fā)病率。正是由于疫苗的使用，當(dāng)年嚴(yán)重威脅人類健康的天花才得以在全球范圍內(nèi)徹底滅絕，脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）也幾近根除。在美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)疫苗上市之前，疫苗已經(jīng)被科學(xué)家們嚴(yán)格試驗、檢測，證明是安全、有效的。疫苗是目前人類對付傳染病最好、也是最經(jīng)濟的武器。然而，沒有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個體之間免疫系統(tǒng)的差別導(dǎo)致有些人（包括兒童）在接種疫苗后，或者并無保護效果，或者有副反應(yīng)（嚴(yán)重的還可能致死）。但是和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，因此嚴(yán)格的安全標(biāo)準(zhǔn)是必須的。由于接種疫苗對人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種后發(fā)生的任何疾病都可能會歸罪于疫苗。事實上許多疾病和疫苗接種并沒有關(guān)系，只是恰好在接種后并發(fā)的。所以利用科學(xué)方法和研究認(rèn)定真正的疫苗副反應(yīng)尤其重要。

美國國家兒童疫苗傷害法案

??????????? 在上世紀(jì)70年代中期的美國，由于接種白百破（即：白喉、百日咳和破傷風(fēng)）疫苗而產(chǎn)生的傷害（大概、可能是）的法律訴訟案件顯著增加，使疫苗安全問題成為公眾的焦點。這種情況有點類似現(xiàn)在的中國。盡管缺乏科學(xué)證據(jù)證明原告或其監(jiān)護人所受傷害是由于接種疫苗而產(chǎn)生的，但是美國的法庭仍然判決賠償。這些法院判決結(jié)果直接導(dǎo)致疫苗生產(chǎn)商的風(fēng)險大增，疫苗價格自然也飆升，幾家疫苗生產(chǎn)商受不了，干脆關(guān)門大吉。因此疫苗變得短缺，公共衛(wèi)生官員擔(dān)心流行病會卷土重來。因此，為了減少疫苗生產(chǎn)商承擔(dān)的風(fēng)險和公共衛(wèi)生的擔(dān)憂，美國國會于1986年通過了國家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA），這個法案對于美國的疫苗監(jiān)管在多個方面有重大而深遠的影響，該法案的通過對于美國的疫苗安全有里程碑意義，中國現(xiàn)在也亟需通過類似的專門法律，現(xiàn)在我國不少家庭（盡管比例并不高，但是絕對數(shù)字不小）由于自己的孩子接種疫苗導(dǎo)致的殘疾甚至死亡索賠無門，整個家庭因醫(yī)治、照顧孩子而陷入貧困、痛苦之中。美國NCVIA法案的通過，直接產(chǎn)生了如下結(jié)果：

1、成立國家疫苗項目辦公室（NVPO），專門協(xié)調(diào)美國健康和人類服務(wù)部（DHHS）下屬所有和疫苗接種相關(guān)的所有部門的活動，包括CDC、FDA和健康資源和服務(wù)管理局（HRSA）。

2、NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛(wèi)生機構(gòu)在每次給疫苗被接種者接種疫苗前，必須向本人或其監(jiān)護人提供“疫苗信息聲明”（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質(zhì)炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個VIS的內(nèi)容包括對每個要預(yù)防疾病的簡單描述以及疫苗的風(fēng)險和益處。美國CDC開發(fā)了VIS并將其分發(fā)給各個州和地方上的衛(wèi)生部門，以及醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)。

3、根據(jù)NCVIA法案，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）應(yīng)運而生，專門用于賠償由于接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基于“無過錯”原則的，下文將會更詳細介紹。

4、NCVIA建立了來自美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（IOM，我國尚無類似組織）的委員會來審閱有關(guān)疫苗副作用的文獻資料。這個委員會得出結(jié)論：目前人類對于和疫苗有關(guān)的風(fēng)險的知識仍然很有限。

疫苗安全監(jiān)測：批準(zhǔn)前階段

和藥品類似，預(yù)防性疫苗在批準(zhǔn)上市之前要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床前和臨床試驗以確保其安全。首先，會用計算機預(yù)測疫苗將會如何和免疫系統(tǒng)相作用。然后科研人員會對疫苗在動物身上做試驗，這些動物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過這些臨床動物試驗后，F(xiàn)DA才會批準(zhǔn)在人身上進行臨床試驗。參加這些臨床試驗的人是完全志愿的。許多人選擇犧牲自己的時間和精力來促進科學(xué)進步。在所有志愿者參加這些臨床試驗之前，他們都會收到知情同意書，以確保他們都理解試驗的目的和潛在的風(fēng)險以及他們愿意參加試驗。

疫苗獲批上市是一個漫長的過程，和藥品類似，可能長達10年甚至更長時間。同樣和藥品類似，疫苗獲批前也要進行三個階段的臨床試驗（即一至三期）。簡單而言：I期臨床需招募20-100志愿者，耗時幾個月，主要是評估疫苗的基本安全性和確定最常見的副作用；II期臨床則需要幾百名志愿者，耗時幾個月到兩年，主要是確定疫苗的組分，多少劑量是必要的，更詳細、更多的常見副作用。III期臨床則需要幾百名至幾千名志愿者，耗時幾年, 所以III期臨床試驗是疫苗獲批上市前最后階段的試驗，也是最重要、耗資最大的。由于接種疫苗的試驗組可以和沒有接種疫苗的試驗組直接比較，所以研究人員可以確定疫苗副作用。需要指出的是，并非所有的疫苗必須要經(jīng)過臨床試驗才可批準(zhǔn)，有些針對惡性傳染病的疫苗，如被CDC認(rèn)定為A類（危害性最高級別）病菌的炭疽桿菌，由于醫(yī)學(xué)倫理等原因，炭疽病疫苗有效性試驗不可能在人身上直接進行試驗，所以對此類疫苗，F(xiàn)DA豁免臨床試驗（除了I期臨床的安全性試驗）。當(dāng)然這類疫苗，一般民眾無需接種，在美國主要是用于戰(zhàn)略儲備，以備不時之需（如遭遇生物恐怖襲擊時），因為炭疽桿菌是理想的生物武器的原材料。

疫苗安全監(jiān)測：批準(zhǔn)后階段

在疫苗獲批用于公眾使用后，其安全性會繼續(xù)被監(jiān)測。FDA要求所有的疫苗生產(chǎn)商在每個批次的疫苗在上市之前要提交樣品，并且疫苗生產(chǎn)商還要將他們對疫苗安全性、效力和純度的檢測結(jié)果同時提交給FDA。每一個批次都需要檢測是由于疫苗對于環(huán)境因素如溫度很敏感，在生產(chǎn)過程中也可能被污染。在過去10年中，F(xiàn)DA總共只有主動強制召回三個疫苗批次：一次是由于標(biāo)簽錯誤；另一次是生產(chǎn)過程中被污染；第三次是由于FDA在一個生產(chǎn)工廠發(fā)現(xiàn)可能的制造問題。當(dāng)然這些召回事件并不包括更多的由疫苗生產(chǎn)商發(fā)起的主動召回，最近的例子發(fā)生在2013年12月16日，美國默沙東公司通知FDA主動召回Gardasil^?疫苗（人乳頭瘤病毒四價疫苗，用于預(yù)防宮頸癌），原因是在制造過程中由于玻璃破碎導(dǎo)致為數(shù)極少的包裝瓶可能混有極微量的玻璃碎渣。

盡管臨床試驗提供了疫苗安全的重要信息，但由于試驗人數(shù)相對較少（幾百到幾千），數(shù)據(jù)總是有限的，只有當(dāng)疫苗被數(shù)以百萬計的人接種后，罕見的副作用和延遲出現(xiàn)的副作用才會被發(fā)現(xiàn)。因此，美國聯(lián)邦政府建立一套監(jiān)控系統(tǒng)用以檢測接種疫苗后的不良反應(yīng)。這個系統(tǒng)稱為疫苗不良反應(yīng)報告系統(tǒng)（VAERS）。這一系統(tǒng)對于美國監(jiān)控疫苗安全發(fā)揮了重要作用，下面將簡單介紹。

疫苗不良反應(yīng)報告系統(tǒng)（VAERS）

VAERS于1990年由美國CDC和FDA聯(lián)合建立，該系統(tǒng)用于收集和分析目前與美國批準(zhǔn)的所有疫苗有關(guān)的不良反應(yīng)（副作用）。不良反應(yīng)定義為在接種疫苗后產(chǎn)生的健康影響，這個影響可以和疫苗有關(guān)，也可以無關(guān)。在2008年，VAERS共收到25000個不良反應(yīng)報告。其中，9.5%為嚴(yán)重反應(yīng)（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統(tǒng)提交報告。盡管VAERS可提供有關(guān)疫苗安全的有用信息，但是其數(shù)據(jù)還是有限的。因此，研究人員在近年來開始采用大規(guī)模數(shù)據(jù)庫如VSD（Vaccine Safety Datalink，疫苗安全數(shù)據(jù)鏈），由于篇幅所限，本文不再詳談。

國家兒童疫苗傷害賠償法案

如前所屬，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）賠償由于接種疫苗而引起的傷害的個人，這種賠償是基于“無過錯”原則的。所謂無過錯意思是說提出索賠的人無需證明自己的傷害是由于醫(yī)療機構(gòu)或疫苗生產(chǎn)商的過失所引起的。NVICP覆蓋所有針對兒童的常規(guī)推薦疫苗，賠償方案根據(jù)疫苗傷害表，該表總結(jié)了疫苗引起的不良反應(yīng)。該表是醫(yī)學(xué)專家組根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻討論確定的。美國根據(jù)這個列表建立起了疫苗救濟基金。基金來源于列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規(guī)定對列入該表的疫苗每售出1個接種劑量要交納0.75美元稅收，作為救濟基金來源。個人及其家庭可以通過三種方式獲得賠償：第一種是說明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當(dāng)?shù)臅r間間隔后發(fā)生的。其它兩種方式包括證明疫苗導(dǎo)致的不良反應(yīng)和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的健康狀況。

我國不少兒童在接種疫苗后，產(chǎn)生了各種各樣的不良反應(yīng)，有的導(dǎo)致終生嚴(yán)重殘疾，這些兒童的家庭理應(yīng)得到賠償，美國的NVICP國家賠償機制以及“無過錯”原則對于我國以后制定相關(guān)法律，相信會很有借鑒意義。美國的NVICP已經(jīng)實施近30年，而我國這方面還幾乎是空白，為了受傷害兒童的家庭及時得到賠償，我國的立法部門能否早日制定、通過相關(guān)法律?!

后記：本文初版曾經(jīng)發(fā)表于筆者在科學(xué)網(wǎng)的博客和《中國科學(xué)報》，標(biāo)題為《美國監(jiān)管疫苗啟示錄》。題首圖片來源：http://truedemocracyparty.net。