以臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健（一）：美英模式

2015年1月30日 | Filed under: 要聞點(diǎn)評(píng),文獻(xiàn)綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：呂順

【新聞事件】美國(guó)健康和人力服務(wù)部（HHS）最近在多個(gè)發(fā)布會(huì)上宣稱要加速醫(yī)療改革，逐步實(shí)現(xiàn)以“價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健”（Value-based Healthcare）。而且首次提出了一個(gè)改革時(shí)間表，比如Medicare（醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)）到2016年底要有30%的付款從“支付服務(wù)模式”（fee-for-service payments）轉(zhuǎn)化到“以臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的支付模式”。到2018年這個(gè)比例將上升至50%。從根本上改革目前的醫(yī)保支付政策。

【藥源解析】“醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”（Medicare）、“醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)”（Medicaid）和“兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”（State Children's Health Insurance Program，SCHIP）是美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府提供的最大醫(yī)療保險(xiǎn)。這些公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)主要針對(duì)弱勢(shì)群體，包括老年人、傷殘者、兒童、貧困者、和退伍軍人等。這些醫(yī)療保險(xiǎn)由“聯(lián)邦醫(yī)療護(hù)理和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心”（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）和各州的健康衛(wèi)生部門(mén)管理，為受益人支付大部分的住院和出院后護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、額外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、以及提供藥物福利計(jì)劃。

雖然Medicare、Medicaid、和SCHIP的覆蓋率還不是很高，大約只有30%，但這些患者多數(shù)屬于高護(hù)理人群，花費(fèi)很高。這些公費(fèi)醫(yī)療每年的預(yù)算高達(dá)6000億美元，是繼軍費(fèi)開(kāi)支之后的美國(guó)第二大政府開(kāi)支。因此聯(lián)邦和州政府對(duì)于這些社會(huì)醫(yī)保的監(jiān)管非常嚴(yán)格，審核包括定價(jià)、服務(wù)范圍等每一項(xiàng)付費(fèi)。雖然目前絕大部分的支付模式還是“支付服務(wù)”（fee-for-service payments），但是這些公費(fèi)醫(yī)保有自己的支付標(biāo)準(zhǔn)，通常和醫(yī)院的賬單相比會(huì)有相當(dāng)大的折扣，打折的幅度甚至也高于私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。

傳統(tǒng)的pay-for-service在一定程度上受到來(lái)自象Medicare等保險(xiǎn)公司的一些限制，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不可能完全是“獅子大開(kāi)口”。但是醫(yī)療護(hù)理是一種消費(fèi)者無(wú)法評(píng)估的“特殊商品”，定價(jià)權(quán)長(zhǎng)期以來(lái)掌握在醫(yī)務(wù)人員手里，向來(lái)是干多少活付多少錢(qián)（pay-for-volume，pay-for-procedure）。但是今天的醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，已經(jīng)高到難以為繼的邊緣。作為發(fā)達(dá)國(guó)家代表的美國(guó)也不得不進(jìn)行醫(yī)療改革，從“支付護(hù)理數(shù)量”向“支付護(hù)理價(jià)值”（from volume-to value-based payments）改革。“高花費(fèi)應(yīng)換取高價(jià)值”勢(shì)必成為將來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本支付模式。

英國(guó)的情況和美國(guó)相似，但因?yàn)閲?guó)民經(jīng)濟(jì)收入低于美國(guó)，所以英國(guó)的社保和美國(guó)相比更苛刻。比如一個(gè)藥品是否能獲得國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（NHS）支付，必須由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和護(hù)理質(zhì)量研究院（NICE）裁定。NICE通過(guò)“成本效益標(biāo)準(zhǔn)”（standard cost-effectiveness assessment）負(fù)責(zé)評(píng)估英格蘭和威爾士的國(guó)民醫(yī)療保健制度可以承擔(dān)哪些藥物，并為醫(yī)生制定指南。即使如此，英國(guó)比美國(guó)更早推行以臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健（Value-Based Healthcare）。

無(wú)容置疑，以臨床價(jià)值或績(jī)效為基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理（value-based care或pay-for-performance）是一個(gè)非常理想的支付理念，但是具體實(shí)施將會(huì)充滿挑戰(zhàn)。首先醫(yī)療護(hù)理和藥品一樣，患者是否需要由醫(yī)生說(shuō)的算，醫(yī)療價(jià)值缺少一個(gè)相對(duì)具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)。其次，value-based care勢(shì)必受到來(lái)自醫(yī)院、醫(yī)生的強(qiáng)烈抵制。醫(yī)院和醫(yī)生們已經(jīng)習(xí)慣于傳統(tǒng)的，旱澇保收的pay-for-service模式，改革必將給他們帶來(lái)收入的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)。第三，醫(yī)療護(hù)理成本越來(lái)越高，尤其是一些明星新藥的天價(jià)收費(fèi)，雖然收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是“合理的”但已經(jīng)超出醫(yī)保的支付能力。無(wú)論如何“物有所值”的商業(yè)模式是大勢(shì)所趨，各種措施也將會(huì)不斷被完善，醫(yī)療行業(yè)必然向價(jià)值醫(yī)療（value-based care）轉(zhuǎn)變。

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