以臨床價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健（二）：對制藥工業(yè)的影響

2015年2月3日 | Filed under: 政策法規(guī),文獻(xiàn)綜合 | Posted by: 編輯 D

作者：呂順

藥源最近報道，隨著以“天價”藥品為首的護(hù)理成本的節(jié)節(jié)升高，包括美國健康和人力服務(wù)部（HHS）和英國國民衛(wèi)生服務(wù)（NHS）在內(nèi)的各國衛(wèi)生保健部門加速醫(yī)療制度的改革，從傳統(tǒng)的pay-for-service逐步轉(zhuǎn)向“價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健”（Value-based Healthcare，簡稱價值醫(yī)療）。傳統(tǒng)支付模式向價值醫(yī)療的演變一方面進(jìn)一步遏制醫(yī)療護(hù)理和藥品的收費標(biāo)準(zhǔn)，另一方面促進(jìn)創(chuàng)新、強調(diào)臨床區(qū)分，對制藥工業(yè)的發(fā)展趨勢也將產(chǎn)生重大影響。

1、價值醫(yī)療進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥市場的兩極分化。
藥源最近指出，“生命無價”將成為未來制藥工業(yè)藥品定價的基本準(zhǔn)則之一。未來的價值醫(yī)療仍然允許那些真正顯示明顯臨床區(qū)分的優(yōu)質(zhì)藥品收取“天價”藥費，這些高附加值的明星產(chǎn)品將來會占據(jù)絕大部分的藥品資源。反之，為了緩解捉襟見肘的醫(yī)療預(yù)算，價值醫(yī)療會進(jìn)一步擠壓那些沒有顯著臨床區(qū)分的平庸藥品。還會進(jìn)一步限制藥品的價格，鼓勵仿制藥的開發(fā)，直接導(dǎo)致資本市場分別向創(chuàng)新藥，尤其是顛覆性產(chǎn)品開發(fā)和平價仿制藥雙向飄移。以沒有明顯臨床區(qū)分的me-too藥物為代表的低附加值產(chǎn)品的開發(fā)將會越來越難，以這些為主導(dǎo)業(yè)務(wù)的研發(fā)企業(yè)將逐漸被資本市場遺棄。擁有顛覆性產(chǎn)品的生物制藥公司將繼續(xù)受追捧。

2、和標(biāo)準(zhǔn)療法相比的臨床結(jié)果逐步成為新藥審批的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，也將是支付部門認(rèn)可附加藥價的標(biāo)準(zhǔn)。
雖然目前大多數(shù)的新藥報批依然使用和安慰劑的對比數(shù)據(jù)，比如美國FDA在1月21日批準(zhǔn)了首個抗IL-17A單抗Cosentyx（通用名secukinumab）上市，用于治療成人的中重度銀屑病。支持Cosentyx上市的療效和安全性數(shù)據(jù)來自4個Cosentyx和安慰劑的對比實驗。但是價值醫(yī)療的中心是“支付臨床價值”，也就是說藥廠收取和現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)療法相比額外的藥價必須帶來相應(yīng)的臨床附加值。所以未來新藥開發(fā)療效和安全性的臨床驗證不僅需要和安慰劑比較，更要和現(xiàn)行金標(biāo)比較才能順利獲得監(jiān)管和支付部門的認(rèn)同。事實上除了以上4個和安慰劑的臨床對比以外，諾華也開展了多個Cosentyx和依那西普或Stelara的頭對頭臨床研究，并顯示明顯的療效優(yōu)勢。雖然臨床價值難以用價格度量，額外的收費必須帶來一定的臨床附加值。否則即使獲得監(jiān)管部門的批準(zhǔn)支付方也不會買單。

3、重要治療領(lǐng)域的首創(chuàng)藥物繼續(xù)受追捧
在目前的支付體系下原研首創(chuàng)地位能為藥廠帶來許多競爭優(yōu)勢，所以藥廠常常使出渾身解數(shù)，爭取比競爭對手早一點上市。最典型的實例可能是默克的PD-1抑制劑Keytruda。默克為此做了一個多達(dá)1000人的非常規(guī)1期臨床，并充分利用了包括“突破性藥物”、優(yōu)先評審、加速批準(zhǔn)、滾動申報等所有FDA可能利用的優(yōu)惠，終于在黑色素瘤這個適應(yīng)癥領(lǐng)域后來居上，推出FDA批準(zhǔn)的第一個PD-1抑制劑。更有甚者賽諾菲/再生元花了6750萬美元從BioMarin買了一張優(yōu)先評審券（Priority Review Voucher），用于其PSCK9抑制劑Alirocumab的加速評審。這樣把Alirocumab標(biāo)準(zhǔn)的10個月評審時間縮短至優(yōu)先評審的6個月，因此其PDUFA日期定在2015年7月24日。一躍超過安進(jìn)同類產(chǎn)品Evolocumab的8月27日PDUFA日期。那么首個上市到底能帶來多少商業(yè)上的利潤呢？當(dāng)然因產(chǎn)品而異，但賽諾菲既然能為此支付6750萬美元的優(yōu)先評審劵，至少說明提前4個月成為第一個上市產(chǎn)品應(yīng)該能為賽諾菲帶來6750萬美元以上的額外收入。去年11月，吉利德更支付了高達(dá)1.25億美元從Knight制藥購買了一張優(yōu)先評審劵，也就是說吉利德相信因此節(jié)省的4個月審批時間應(yīng)該為吉利德多掙1.25億美元。雖然吉利德的抗丙肝明星藥物Harvoni的一邊倒商業(yè)優(yōu)勢不僅僅是因為比艾伯維的Viekira Pak提前了2個月上市，其全口服一天一粒的給藥便利性和Sovaldi帶來的優(yōu)勢也起了一定的輔助作用。無論如何，第二個上市產(chǎn)品勢必要在在價格上作出一定的讓步。

價值醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是臨床附加值，理論上說第二個上市產(chǎn)品，甚至包括其它me-too產(chǎn)品只要臨床價值相同應(yīng)該享受同等待遇。事實不會是這樣，在價值醫(yī)療的支付模式下首個創(chuàng)新產(chǎn)品將是臨床價值的標(biāo)桿，在商業(yè)競爭中起著關(guān)鍵作用。

4、質(zhì)量和價格不呈線性關(guān)系。
“高花費換取高價值”是價值醫(yī)療的基本支付模式。但是臨床價值的復(fù)雜性導(dǎo)致和價格不呈線性關(guān)系。以抗丙肝市場的Harvoni和Viekira Pak為例，盡管Viekira Pak的療效對基因1型丙肝患者絕不比Harvoni遜色，甚至對某些患者亞群（比如肝硬化）還有少許優(yōu)勢，主要因為給藥沒有Harvoni便利，每天需要分兩次服用4粒而Harvoni只需每日一粒，Harvoni在和Viekira Pak的競爭中占盡上風(fēng)。到目前為止，已經(jīng)有CVS、Anthem、Humana、Harvard Pilgrim、Aetna、以及United Health等6個藥店或支付體系推薦Harvoni作為首選藥物，而Viekira Pak只簽約了快捷藥方（Express Scripts），據(jù)說還給了后者很大的折扣（Prime同時給予Harvoni和Viekira Pak的抗丙肝首選療法地位沒有被計算在內(nèi)）。尤其是United Health是美國最大的保險公司擁有3000萬用戶，僅此一家4倍于艾伯維簽約的快捷藥方。當(dāng)然，Harvoni比Viekira Pak早2個月上市，且吉利德因為自2013年底就開始銷售Sovaldi也帶來很大優(yōu)勢，但包括給藥便攜性在內(nèi)的臨床價值區(qū)分起著更大影響。因為臨床優(yōu)勢很難用金錢衡量，這個優(yōu)勢在未來的支付臨床價值模式下會更加明顯。

5、仿制藥競爭更加激烈，價格上漲將受到更多遏制。
根據(jù)IMS的數(shù)據(jù)，10年之前原研藥（Brand）和仿制藥（Generic）在美國的處方數(shù)基本上相等，到2010年仿制藥處方數(shù)的比例上升至71.2%，而到今天早就超過80%。但是患者實際支付仿制藥的價格反而不降且升。根據(jù)芝加哥論壇報（Chicago Tribune）報道，2010年前50個最大仿制藥處方數(shù)的平均藥價是每個處方13.14美元，但2014年的價格上漲了3倍，至每個處方62.10美元。今天超過三分之一的仿制藥處方價格超過100美元。和“天價”的創(chuàng)新藥價相反，隨著價值醫(yī)療支付模式的變遷，仿制藥生產(chǎn)會大幅上升，價格體現(xiàn)更多的競爭。生物仿制藥領(lǐng)域隨著山多士的Zarzio今年內(nèi)上市，更多的生物仿制藥也將登陸美國市場。尤其在印度生物仿制藥入侵美國以后，價格會明顯下調(diào)，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于目前歐洲市場的原研藥四分之三的價格。

雖然“價值醫(yī)療”短期內(nèi)還不會成為各國的主要支付模式，但這是大勢所趨，缺少“價值”的度量標(biāo)準(zhǔn)只是技術(shù)問題。價值醫(yī)療勢將成為未來醫(yī)療護(hù)理的主要支付模式，對未來醫(yī)藥工業(yè)的資本走向和新藥開發(fā)模式都起著關(guān)鍵作用。

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