他汀頭對(duì)頭？精準(zhǔn)用藥的代價(jià)

2016年8月18日 | Filed under: 制藥工業(yè),制藥企業(yè),新藥研發(fā),制藥常識(shí),心血管疾病,文獻(xiàn)綜合 | Posted by: 路人丙

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【新聞事件】：今天制藥界兩個(gè)著名博主,Bad Science的博主Ben Goldacre和Drug Truth博主、前輝瑞研發(fā)總監(jiān)John LaMatinna又因?yàn)樗∷幬锎蛄似饋怼＿@兩人分別寫了《Bad Pharma》和《Drug Truth》，顯然代表不同立場(chǎng)，而兩人交惡已久。Goldacre認(rèn)為藥廠選擇性發(fā)表臨床數(shù)據(jù)，療效安全性數(shù)據(jù)不夠科學(xué)。而LaMatinna認(rèn)為現(xiàn)在的藥廠和以前大有不同，很多Goldacre說的問題都是老黃歷。今天的事情起源于Goldacre要求現(xiàn)在使用最多的兩個(gè)他汀藥物立普妥和舒降之應(yīng)該做一個(gè)頭對(duì)頭比較。因?yàn)橛幸粌|病人使用這兩個(gè)藥物，即使二者有微小差別使用更好的一個(gè)也會(huì)減少很多心血管事件。而LaMatinna認(rèn)為這類藥物已經(jīng)是研究最充分的藥物。二者差別很小，要看出差別得需要非常大型試驗(yàn)。這個(gè)錢應(yīng)該花到其它更需要新知識(shí)的藥物研究上。

【藥源解析】：長(zhǎng)久以來心血管疾病是人類第一殺手，但最近收入較高的西歐國(guó)家首次發(fā)現(xiàn)癌癥已經(jīng)取代心血管疾病成為首要致死病因。他汀類藥物在這個(gè)歷史性轉(zhuǎn)化中起了重要作用。現(xiàn)在共有10個(gè)左右他汀類藥物，都能降低20-30%的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。立普妥和舒降之曾經(jīng)做過大型頭對(duì)頭試驗(yàn)，但立普妥用的是最高劑量而舒降之用的是常用劑量。結(jié)果立普妥療效更好、舒降之副作用更小。如果把劑量控制在同等副作用水平，二者療效即使有差異也會(huì)非常小。

但是Goldacre說因?yàn)槭褂萌巳壕薮螅词刮⑿^(qū)別能每年避免不少無謂死亡。這個(gè)說法當(dāng)然有一定道理，在物質(zhì)極大豐富的時(shí)候這個(gè)試驗(yàn)確實(shí)值得一做。但是在癌癥已經(jīng)在不少國(guó)家成為頭號(hào)健康殺手，而我們對(duì)多數(shù)晚期癌癥還毫無辦法的時(shí)候糾結(jié)立普妥和舒降之是差5%還是10%確實(shí)值得商榷。著名學(xué)者John Ioannidis今年發(fā)表一篇題為“Why Most Clinical Research Is Not Useful”的文章，指出臨床研究應(yīng)該關(guān)注值得治療、值得投入有限資源研究的疾病。已經(jīng)能用上舒降之（假設(shè)舒降之療效略差）的病人不應(yīng)該算是未滿足醫(yī)療需求。

Goldacre說因?yàn)檫@兩個(gè)藥的區(qū)別沒有準(zhǔn)確定義，所以病人和醫(yī)生對(duì)此非常不安。這我看有點(diǎn)夸大其詞，再惜命的病人也不至于為今后5年心梗可能從3%降到2%還是1.8%不安（不可能是1%和2%的區(qū)別）。國(guó)家或保險(xiǎn)公司倒是有一定動(dòng)力做這樣的試驗(yàn)，但是隨著其它降脂藥專利的到期，多數(shù)病人的LDL幾乎可以隨心所欲地以較低成本控制到任何健康水平。這兩個(gè)藥物都已經(jīng)專利過期，所以廠家肯定不會(huì)做這樣的試驗(yàn)。

有趣的是很多人包括Goldacre本人認(rèn)為他汀類藥物療效一般，但立普妥和舒降之的微小區(qū)別卻成了必須弄清楚的大問題。精準(zhǔn)定義藥物價(jià)值固然重要，但需要考慮代價(jià)。這和奧運(yùn)會(huì)不同，1%秒的區(qū)別可以分出金銀牌，鑒定這個(gè)區(qū)別還是有意義的，因?yàn)轶w育比賽必須有人輸。即使立普妥和舒降之真做了頭對(duì)頭比較，其價(jià)值對(duì)普通患者也非常有限。立普妥要200人使用才能避免一例致命心梗，但沒人事先知道誰會(huì)受益，所以對(duì)每個(gè)病人來說治療效果還是非常不精準(zhǔn)。